Alexsandro meu grande amor

Vocês não vão acreditar, mas essa era a posição que ele gostava de ficar. (Adeildo, Xingo, Alex e por traz Adeildo Pai )
"Naquela mesa tá faltando ele e a saudade dele tá doendo em mim"

Casa de Leide, último Natal do meu filho

Leide de blusa branca, melhor amiga de Alexsandro

"Se eu soubesse como doi a vida, essa dor tão doída não doia assim"

Meus amores do HC FOTOS

Dr. Felipe continua cuidando da saúde do meu filho

Dr Felipe, o Homem , o profissional , o ser humano incrivel a quem Deus confiou para que cuidasse do meu filho. Nossa eterna gratidão.

Agora vou apresentar o Dr Vieira, ele é psiquiatra e fazia parte da equipe de Dr. Felipe, um excelente profissional, mas um ser humano sem igual, teve grande importância no tratamento de Adeildo. Dr Vieira te desejo sucesso e receba o meu muito obrigado. Jamais iremos te esquecer.

Essa criatura maravilhosa é a que nos reeduca na alimentação, Cristina é Nutricionista e teve um papel fundamental na saúde de Adeildo, ele perdeu 60 kg e alguma coisa mais rsrs, ela continua orientando ele, mas ele é rebelde.

Eu gostaria de falar sobre o meu anjo quebrado, era assim que eu o chamava. O nome dele é Antônio e sua esposa Conceição ele mora em Ponta de Pedras e é diácono da Igreja Assembléia de Deus. Conversávamos horas, eu tinha no beiral da janela minhas imagens, mas as nossas diferenças religiosas não impediram a nossa amizade, pelo contrário nos aproximou mais ainda. Falávamos da vida, da Bíblia e ríamos da nossa própria sorte. Quando meu anjo quebrado foi embora senti muita falta dele, quanto egoismo, senti até vergonha, mas o anjo quebrado me fez falta. Não fiquei com foto deles, mas eles continuam guardados no meu coração.( O meu anjo quebrado sofreu um acidente de trabalho)

Esse casal é de Serra Talhada, não tivemos mais noticias deles, mas eram nossos companheiros de quarto.

Essa moça é uma peça fundamental no Hospital, ela é a profissional que faz a higienização nos quartos, não lembro o nome dela. Mas deixo registrado o meu carinho.

Os agradeccimentos a toda equipe do 9º andar da neurologia, a Vanda do serviço social, a equipe da fisioterapia, todas essas pessoas que estavam lá no ano de 2004, aos Mestres e seus doutorandos nosso muito obrigado.

Carta de Jêmede para Adeildo

Faz algum tempo que eu procurava esta carta e hoje eu tive a felicidade de encontrá-la. Quando Adeildo estava internado no Hospital das Clínicas, numa das visitas de Jêmede ele levou uma carta e leu para o seu amigo com a voz embargada pela emoção. Foi um momento de fortes emoções, Jêmede lia e Adeildo fixava o olhar no seu amigo. Jamais esquecerei aquele momento.

Eis a carta:

Para o meu amigo Adeildo Carlos, com meu sincero lamento pela enfermidade enfrentada e com meu clamor a Deus por sua cura imediata.

Amanhã, talvez, descobriremos o sentido; mas nada importa agora, a não ser a luta. E o que é lutar, meu amigo, senão vencer desafios? Nos versos exaltados de Gonçalves Dias, encontra-se, em síntese, a seguinte afirmação: " A vida é combate que aos fracos abate; aos fortes; aos bravos; só pode exaltar"

Por que não ser guerreiro impávido e certo da vitória? Estás em luta tão árdua, na qual a manutenção da vida é o maior obstáculo. Ver-te vivo e a cada dia mais honrado e maduro é o que desejamos. Somos nesse momento, legionários confiantesno líder divino, apenas aguardando ordens e torcendo para que a missãocoincida com nossos propósitos.

Amigo, estamos cientes de que nesse universo somos meros pontos, porém sem pontos não existiria o universo... Cada vez que penso na batalha e vejo o quão difícil ela poderá ser, não imagino a fuga; só paro e reflito: se o ataque vier por todos os lados, ficaremos com as costas unidas e nos protegeremos vigorosamente, semelhantes aos infantes medievais dos nossos sonhos.

E tudo isso porque, nesse combate, apesar de pequenos, somos únicos, pois estamos entrelaçados pelo elo da amizade. Não se vê ou se conhece tal ligação, apenas a sentimos, como as outras vibrações universais e espirituais. Por isso, no nosso abraço, singelos e humildes, nos sentimos suficientes. Ao certo, sabemos: somos amigos e nada mais importa.

Recife, 08 de março de 2004

Jêmede Duarte Valença

Nessa foto Adeildo já estava fazendo o tratamento em casa

E depois eles se abraçaram, e eu olhava meu filho com aquela face do panda, com aspecto de retardo mas atento a tudo o que seu amigo lia. Hoje, Jêmede está concluindo o seu curso de medicina, com certeza será um grande médico. Adeildo continua na luta pela vida , mas continuam grandes amigos.

Botox é usado para tratamento neurológico

A toxina botulínica tipo A, mais conhecida como Botox (marca do produto de um dos fabricantes), é famosa entre as pessoas quando o assunto é beleza, ou melhor, correção de rugas de expressão. Poucas pessoas sabem, no entanto, que essa substância é usada em pacientes com doenças neurológicas como paralisia cerebral, trauma medular, paraplegia, entre outros

"A substância é aplicada no músculo que está atrofiado em decorrência de alguma lesão do sistema nervoso central. Ela inibe a liberação da acetilcolina diminuindo o estímulo nervoso, relaxando a musculatura", explica Cristiane Isabela de Almeida, médica fisiatra do Centro de Reabilitação do Einstein.
De acordo com a fisiatra, esse tratamento associado à fisioterapia melhora muito a capacidade de readaptação às atividades cotidianas dos pacientes com deficiências neurológicas.

Ao longo da história

Os efeitos da toxina botulínica tipo A vêm sendo estudados há muitos anos. Tudo começou com pesquisas sobre a doença botulismo, causada pela bactéria Clostridium botulinum, que atinge as pessoas por meio de uma intoxicação alimentar. A bactéria possui sete sorotipos de toxinas e quando atinge o sistema nervoso interfere na sinapse (comunicação) entre as células nervosas, debilitando funções do organismo e contraindo músculos.
"Os primeiros estudos, no final da década de 70, mostraram que a toxina tipo A tinha efeito positivo para tratamento de estrabismo e espasmos involuntários da musculatura das pálpebras", lembra dra. Cristiane. Com o passar dos anos, a medicina começou a utilizar a toxina para tratar outras doenças provenientes de lesões do sistema nervoso central.

Aplicação indolor

A toxina é aplicada no músculo através de uma injeção. Na hora de analisar a quantidade de doses que deve ser receitada ao paciente, o médico leva em consideração diversos fatores: peso, massa muscular, número de músculos atingidos simultaneamente, entre outros.
Segundo dra. Cristiane, a aplicação pode ser feita nos consultórios e só são realizadas em centros cirúrgicos quando o paciente é agitado ou em caso de crianças que apresentam medo das injeções. "Aplicamos anestesia e, por isso, é preciso que o paciente esteja em jejum", afirma. No entanto, na maioria dos casos o procedimento acontece no consultório médico sem necessidade de sedação. A dor provocada pela injeção e pela toxina é totalmente suportável.

Efeitos positivos

O paciente começa a perceber os efeitos da toxina entre 24 e 72h após sua aplicação. "Mas o pico de melhoria mesmo é sentido em 15 dias", afirma a médica. Os efeitos clínicos duram cerca de 4 meses. Entre eles estão: melhoria da postura, do equilíbrio, do desempenho sexual, da qualidade do sono. Também facilita atividades do cotidiano como se alimentar e se vestir, além de diminuir muito a dor. A toxina pode ser aplicada novamente em um intervalo mínimo de 90 dias.
Fonte:
http://www.einstein.br/espaco-saude/boa-foma/Paginas/botox-e-usado-para-tratamento-neurologico.asp

Cuprimine

Bula do remédio Cuprimine com posologia, indicações, efeitos colaterais, interações e outras informações.

Todas as informações contidas na bula de Cuprimine têm a intenção de informar e educar, não pretendendo, de forma alguma, substituir as orientações de um profissional médico ou servir como recomendação para qualquer tipo de tratamento. Decisões relacionadas a tratamento de pacientes com Cuprimine devem ser tomadas por profissionais autorizados, considerando as características de cada paciente.

Laboratório

Msd

Apresentação de Cuprimine

cáps. 250 mg fr. c/ 50 un

Cuprimine - Informações

A penicilamina é um agente quelante que tem se mostrado útil para o tratamento de várias doenças. Como agente quelante, a penicilamina é recomendada para a remoção do excesso de cobre em pacientes com doença de Wilson. Estudos in vitro indicam que um átomo de cobre combina-se com duas moléculas de penicilamina, indicando que um grama de penicilamina causaria a excreção de 200 mg de cobre; entretanto a quantidade real excretada é de cerca de um terço desta. A penicilamina também reduz o excesso de excreção de cistina na cistinúria. Isto se dá, pelo menos em parte, pelo intercâmbio de bissulfetos entre a penicilamina e a cistina, resultando na formação de bissulfetos de penicilamina-cisteína, substância muito mais solúvel que a cistina e prontamente excretada na urina. A penicilamina interfere na formação de ligações cruzadas entre as moléculas de tropocolágeno e as divide quando recentemente formadas. A penicilamina também tem demonstrado ser eficaz para pacientes com artrite reumatóide grave, que não responderam adequadamente à terapia convencional. O mecanismo de ação da penicilamina na artrite reumatóide é desconhecido, embora pareça suprimir a atividade da doença. Ao contrário dos imunossupressores citotóxicos, a penicilamina reduz os níveis de fator reumatóide IgM de maneira importante, mas não produz depressão significativa nos níveis absolutos das imunoglobulinas séricas. Além disso, ao contrário dos imunossupressores citotóxicos que agem em ambos, a penicilamina deprime a atividade das células T mas não a das células B in vitro. A penicilamina dissocia as macroglobulinas (fator reumatóide) in vitro, embora a relação entre a atividade e o efeito na artrite reumatóide seja desconhecida. Tem sido demonstrado que a penicilamina é teratogênica em ratos quando administrada em doses 6 vezes maiores do que a dose mais alta recomendada para uso humano. Defeitos ósseos, fenda palatina e toxicidade fetal (reabsorções) têm sido relatados.

Cuprimine - Indicações

Cuprimine é indicado para o tratamento da doença de Wilson, da cistinúria e de pacientes com artrite reumatóide ativa grave que não responderam à terapia convencional. As evidências disponíveis sugerem que o Cuprimine não é eficaz para o tratamento da espondilite anquilosante. Doença de Wilson: a doença de Wilson (degeneração hepatolenticular) resulta da interação de um defeito herdado e de uma anormalidade no metabolismo de cobre. O defeito metabólico, que é conseqüência da herança autossômica de um gene anormal de cada genitor, manifesta-se com balanço positivo do cobre maior que o normal. Como resultado, este elemento se deposita em vários órgãos e finalmente parece produzir efeitos patológicos mais acentuados no cérebro, no qual a degeneração é ampla; no fígado ocorre infiltração gordurosa, inflamação e lesão hepatocelular, que progride para cirrose pós-necrótica; no rim ocorre disfunção tubular e glomerular; e nos olhos há depósitos característicos de cobre na córnea, conhecidos como anéis de Kayser-Fleisher. Dois tipos de pacientes requerem tratamento da doença Wilson: (1) o sintomático, e (2) o assintomático, quando se pode presumir que a doença se desenvolverá no futuro, se o paciente não for tratado. O diagnóstico é feito com base no histórico familiar ou individual, no exame físico e na baixa concentração sérica de ceruloplasmina, e é confirmado pela demonstração dos anéis de Kayser-Fleisher ou, particularmente no paciente assintomático, pela demonstração quantitativa em uma amostra de tecido hepático, de uma concentração de cobre maior que 250 mcg/g de peso seco. O tratamento tem dois objetivos: • minimizar a ingestão dietética e a absorção de cobre, • promover a excreção do cobre depositado nos tecidos. O primeiro objetivo é alcançado por dieta cotidiana com não mais de um ou dois miligramas de cobre. Tal dieta deve excluir, preferivelmente, chocolate, nozes, mariscos, cogumelos, fígado, melado, brócolis e cereais ricos em cobre e deve compor-se, o máximo possível, de alimentos com baixo teor de cobre. Deve-se utilizar água destilada ou desmineralizada, se a água potável utilizada pelo paciente contiver mais de 0,1 mg de cobre por litro. Para o segundo objetivo, utiliza-se um agente quelante do cobre. Nos pacientes sintomáticos, esse tratamento geralmente suscita acentuada melhora neurológica, desaparecimento dos anéis de Kayser-Fleisher e gradual melhora da disfunção hepática e dos distúrbios psíquicos. A experiência clínica até o momento sugere que a vida se prolonga com o esquema acima mencionado. Pode não ocorrer melhora notável no período de um a três meses. Ocasionalmente, os sintomas neurológicos pioram no início do tratamento com Cuprimine. Apesar disso, o medicamento não deve ser interrompido permanentemente. Embora a interrupção temporária possa resultar melhora clínica dos sintomas neu­rológicos, há aumento do risco de desenvolvimento de reação de hipersensibilidade ao ser reiniciada a terapia (veja PRECAUÇÕES). O tratamento dos pacientes assintomáticos tem sido realizado durante mais de 10 anos. Os sinais e os sintomas da doença parecem ser evita­dos indefinidamente se o tratamento diário com Cuprimine for mantido. Cistinúria: a cistinúria é caracterizada por excreção excessiva dos aminoácidos dibásicos - arginina, lisina, ornitina e cistina e do bissulfeto duplo de cisteína e homocisteína. O defeito metabólico que leva à cistinúria é herdado como traço recessivo autossômico. O metabolismo dos aminoácidos afetados é influenciado por pelo menos dois fatores anormais: (1) absorção gastrintestinal defeituosa e (2) disfunção tubular renal. Arginina, lisina, ornitina e cisteína são substâncias solúveis, rapidamente excretadas. Aparentemente, não há afecções relacionadas com sua excreção em quantidades excessivas. A cistina, porém, é tão pouco solúvel na faixa normal do pH urinário, que não é excretada prontamente, assim cristaliza-se formando cálculos no trato urinário. A formação de cálculos é a única afecção conhecida na cistinúria. A excreção normal diária de cistina é de 40 a 80 mg. Na cistinúria, essa excreção aumenta sobremaneira, podendo exceder 1g por dia. Com 500 a 600 mg, a formação de cálculos é quase certa. Quando atinge mais de 300 mg/dia indica-se tratamento. A terapia convencional visa a manter a cistina urinána diluída o bastante a fim de prevenir a formação de cálculos, mantendo a urina suficientemente alcalina para dissolver o máximo possível de cistina e reduzir a produção, mediante redução de metionina na dieta (principal precursora dietética da cistina). Os pacientes devem ingerir líquido suficiente para manter a densidade urinária abaixo de 1.010, tomar alcalinos para manter o pH urinário entre 7,5 e 8 e manter dieta pobre em metionina. Essa dieta não é recomendada para crianças em crescimento e provavelmente é contra-indicada durante a gravidez, em razão de seu baixo conteúdo de proteína (veja PRECAUÇÕES). Quando essas medidas são insuficientes para controlar a formação recidivante de cálculos, pode-se utilizar Cuprimine como terapia adicional. Cuprimine pode ser usado também nos casos em que os pacientes se recusam a seguir o tratamento convencional, pois Cuprimine consegue manter a excreção de cistina em valores quase normais, impedindo assim a formação de cálculos e as sérias conseqüências da pielonefrite e da insuficiência renal que se desenvolvem em alguns pacientes. Bartter e colaboradores assim descrevem o processo pelo qual a penicilamina interage com a cistina para formar o bissulfeto misto de penicilamina – cisteína: CSSC + PS’ <=====> CS’ + CSSP PSSP + CS’ <=====> PS’ + CSSP CSSC + PSSP <=====> 2 CSSP CSSC = cistina CS’ = cisteína desprotonada PSSP = penicilamina PS’ = penicilamina sulfidrílica desprotonada CSSP = bissulfeto misto de penicilamina – cisteína Neste processo, presume-se que a forma desprotonada da penicilamina, PS’, constitua o fator ativo que causa o intercâmbio de bissulfetos. Artrite Reumatóide: pelo fato de Cuprimine poder suscitar graves reações adversas, seu uso na artrite reumatóide deve restringir-se a pacientes com doença ativa grave, que deixaram de responder adequadamente à terapia convencional. Mesmo assim, a relação risco-benefício deve ser cuidadosamente considerada. Outras medidas, como repouso, fisioterapia, salicilatos e corticosteróides podem ser necessárias para utilizar em combinação com Cuprimine (veja PRECAUÇÕES).

Contra-indicações de Cuprimine

Cuprimine é contra-indicado durante a gravidez, exceto para o tratamento da doença de Wilson e em certos casos de cistinúria (veja PRECAUÇÕES). Apesar de não haver estudos de secreção no leite materno em animais e em humanos, as mães tratadas com penicilamina não devem amamentar. Pacientes com histórico de anemia aplástica ou agranulocitose relacionada com penicilamina não devem reiniciar o tratamento com penicilamina (veja PRECAUÇÕES e REAÇÕES AVERSAS). Em razão de seu potencial causador de lesão renal, a penicilamina não deve ser administrada a pacientes com artrite reumatóide com histórico ou outras evidências de insuficiência renal.

Advertências

O uso da penicilamina tem sido associado com mortes causadas por certas doenças como anemia aplástica, agranulocitose, trombocitopenia, síndrome de Goodpasture e miastenia grave. Em razão do potencial de graves efeitos colaterais hematológicos e renais, que podem ocorrer em qualquer momento, devem ser realizados exames de rotina de urina, leucograma geral e diferencial, determinação da hemoglobina e contagem direta de plaquetas a cada duas semanas, durante pelo menos os primeiros seis meses da terapia com penicilamina e, a seguir, mensalmente. Os pacientes devem ser instruídos a relatarem imediatamente o desenvolvimento de sinais e sintomas de granulocitopenia e/ou trombocitopenia, como febre, dor de garganta, calafrios, equimoses ou sangramento. Os exames laboratoriais acima devem ser repetidos prontamente. Têm sido relatados leucopenia e trombocitopenia, como ocorrência em até 5% dos pacientes durante terapia com penicilamina. A leucopenia é da série granulocítica e pode ou não estar associada com aumento dos eosinófilos. Uma redução confirmada na contagem de células brancas abaixo de 3.500 obriga a interrupção da terapia com penicilamina. A trombocitopenia pode ocorrer de forma idiossincrática, com megacariócitos diminuídos ou ausentes na medula óssea, quando é parte de uma anemia aplástica. Em outros casos, a trombocitopenia é presumivelmente de base imunológica, pois o número de megacariócitos na medula óssea tem sido relatado como normal, ou algumas vezes aumentado. O desenvolvimento de uma contagem de plaquetas abaixo de 100.000, mesmo na ausência de sangramento clínico, requer pelo menos interrupção temporária da terapia com penicilamina. Uma queda progressiva na contagem de plaquetas ou de células brancas em três determinações sucessivas, do mesmo modo, requer pelo menos uma interrupção temporária. Podem desenvolver-se proteinúria e/ou hematúria durante a terapia e estas podem ser sinais de advertência de glomerulopatia membranosa, que pode progredir para síndrome nefrótica. É essencial a estreita observação desses pacientes. Em alguns pacientes, a proteinúria desaparece com a continuação da terapia; em outros, a penicilamina deve ser interrompida. Quando o paciente desenvolve proteinúria ou hematúria, o médico deve verificar se é um sinal de glomerulopatia induzida pelo medicamento, ou se não está relacionado com a penicilamina. Os pacientes com artrite reumatóide que desenvolvem graus moderados de proteinúria podem continuar cautelosamente com a terapia de penicilamina, contanto que sejam realizadas determinações da proteína urinária de 24 horas em intervalos de 1 a 2 semanas. A posologia da penicilamina não deve ser aumentada nessas circunstâncias. A proteinúria que excede 1g/24 h ou a proteinúria que está aumentando progressivamente requer interrupção do medicamento ou a redução da posologia. Em alguns pacientes foi relatado o desaparecimento da proteinúria após a redução da posologia. Em pacientes com artrite reumatóide, a penicilamina deve ser interrompida se ocorrer hematúria macroscópica não explicada ou hematúria microscópica persistente. Em pacientes com a doença de Wilson ou cistinúria, os riscos de continuar a terapia com penicilamina em pacientes manifestando anormalidades urinárias potencialmente graves devem ser confrontados com os benefícios terapêuticos esperados. Quando a penicilamina é usada na cistinúria, é aconselhável uma radiografia anual para avaliar a presença de cálculos renais. Os cálculos de cistina se formam rapidamente, algumas vezes em 6 meses. Até um ano ou mais pode ser necessário para o desaparecimento de qualquer anormalidade urinária, após ter sido interrompida a penicilamina. Em virtude de relatos raros de colestase intra-hepática e hepatite tóxica, são recomendados testes de função hepática a cada 6 meses, durante a terapia. A síndrome de Goodpasture tem ocorrido raramente. O desenvolvimento de achados urinários anormais associados com hemoptise e infiltrados pulmonares à radiologia requerem cessação imediata da penicilamina. Bronquiolite obliterativa foi relatada raramente. O paciente deve ser advertido a relatar imediatamente sintomas pulmonares como dispnéia ao esforço, tosse inexplicada ou sibilos. Nesse momento devem ser considerados estudos da função pulmonar. Início de novos sintomas neurológicos têm sido relatado com o uso de Cuprimine (veja REAÇÕES ADVERSAS). Ocasionalmente, os sintomas neurológicos pioram durante o início da terapia com Cuprimine (veja INDICAÇÕES). Foi relatada síndrome miastênica, algumas vezes progredindo para miastenia grave. Ptose e diplopia, acompanhadas de fraqueza dos músculos extra-oculares, são freqüentemente sinais prematuros de miastenia. Na maioria dos casos, os sintomas da miastenia têm regredido após a suspensão da penicilamina. A maioria das formas de pênfigo ocorre durante o tratamento com penicilamina. Pênfigo vulgar e pênfigo foliáceo são relatados mais freqüentemente, normalmente como complicações tardias da terapia. As características seborréia-símiles do pênfigo foliáceo podem dificultar o diagnóstico precoce. Quando houver suspeita de pênfigo, o uso de Cuprimine deve ser suspenso. O tratamento pode consistir de altas doses de corticosteróides isolados ou, em alguns casos, concomitantemente com um imunossupressor. O tratamento pode ser necessário somente por poucas semanas ou meses, mas pode requerer continuidade por mais de um ano. Nos casos de doença de Wilson ou cistinúria, uma vez instituído o tratamento com penicilamina, este deve ser, via de regra, continuado em base diária. Interrupções, mesmo que por poucos dias, foram seguidas por reações de sensibilidade após o reinício da terapia. Alguns pacientes podem apresentar febre medicamentosa, uma acentuada resposta febril à penicilamina, geralmente na segunda ou terceira semana após o início da terapia. A febre medicamentosa pode algumas vezes ser acompanhada por erupção cutânea macular. Ocorrendo febre medicamentosa em pacientes que recebem penicilamina, deve-se suspender o medicamento. Em pacientes com doença de Wilson, pode-se experimentar cloridrato de trientina (quando disponível) ou compostos de zinco, como sulfato de zinco. Em pacientes com cistinúria, para os quais estes agentes alternativos são impróprios, a penicilamina pode ser reinstituída tardiamente, iniciando-se com uma dose baixa e aumentando gradualmente até se obter a posologia desejada. No caso de febre medicamentosa em pacientes com artrite reumatóide, em virtude de existirem outras terapias, a penicilamina deve ser interrompida e ser tentada outra alternativa terapêutica, pois a experiência indica que a reação febril recidivará em uma alta percentagem de pacientes na reexposição à penicilamina. As membranas cutâneas e mucosas devem ser observadas quanto a reações alérgicas. Exantemas precoces e tardios têm ocorrido. O exantema precoce ocorre geralmente durante os primeiros meses de tratamento e é mais comum. É geralmente um exantema generalizado pruriginoso, eritematoso máculo-papular ou morbiliforme e assemelha-se ao exantema alérgico observado com outros medicamentos. O exantema precoce geralmente desaparece dias após a interrupção da penicilamina e raramente há recidiva quando o medicamento é reiniciado em uma posologia inferior. O prurido e o exantema precoce podem freqüentemente ser controlados com a administração simultânea de anti-histamínicos. O enxatema tardio é menos comum e geralmente, pode ser visto após seis meses ou mais de tratamento e requer interrupção da penicilamina. Situa-se geralmente no tronco e é acompanhado por prurido intenso e normalmente não responde à terapia corticosteróide tópica. O exantema tardio pode levar semanas para desaparecer após a penicilamina ser interrompida e geralmente recidiva quando o medicamento é reiniciado. O aparecimento de erupção medicamentosa acompanhada por febre, artralgia, linfadenopatia ou outras manifestações alérgicas geralmente requer interrupção da penicilamina. Certos pacientes irão desenvolver exame de Anticorpo Nuclear positivo (FAN) e alguns deles podem apresentar síndrome do tipo lúpus eritematoso, semelhante ao lúpus induzido por medicamento associado a outros medicamentos. A síndrome similar ao lúpus não se associa com hipocomplementemia e pode estar presente sem nefropatia. O desenvolvimento de FAN positivo não obriga à descontinuação da medicamento; entretanto, o médico deve estar alerta quanto à possibilidade do desenvolvimento de síndrome similar ao lúpus no futuro. Alguns pacientes podem desenvolver ulcerações orais, tais que em alguns casos têm aparência de uma estomatite aftosa. A estomatite geralmente reaparece após a reintrodução do medicamento, mas freqüentemente desaparece com doses menores. Embora raras, queilose, glossite e gengivo-estomatite também têm sido relatadas. Essas lesões orais são freqüentemente relacionadas com a dose e podem impedir aumento na posologia de penicilamina ou requerer interrupção do medicamento. Hipogeusia (entorpecimento ou diminuição na percepção do paladar) tem ocorrido em alguns pacientes. Isso pode perdurar de dois a três meses, ou mais, e pode evoluir para perda total do paladar; entretanto, é geralmente autolimitada, apesar da continuação do tratamento com penicilamina. Tais comprometimentos do paladar são raros em pacientes com doença de Wilson. A penicilamina não deve ser usada em pacientes que estão recebendo simultaneamente terapia com ouro, antimaláricos ou citotóxicos, oxifembutazona ou fenilbutazona, porque esses medicamentos também estão associados com efeitos colaterais similares graves, hematológicos e renais. Pacientes que se submeteram a terapia com sal de ouro e a interromperam, em razão de importante reação tóxica, podem apresentar maior risco de reações adversas graves com a penicilamina, porém não necessariamente do mesmo tipo. Os pacientes alérgicos à penicilina podem, teoricamente, ter sensibilidade cruzada à penicilamina. A possibilidade de reações de contaminação da penicilamina por quantidades mínimas de penicilina foi eliminada, agora que a penicilamina está sendo produzida sinteticamente e não como um produto de degradação da penicilina. Em virtude de suas restrições dietéticas, os pacientes com doença de Wilson e cistinúria devem receber 25 mg/dia de piridoxina durante a terapia, pois a penicilamina aumenta a necessidade dessa vitamina. (continua na bula original).

Uso na gravidez de Cuprimine

Gravidez: não há estudos controlados do uso da penicilamina em mulheres grávidas. Apesar de haver relatos de fetos normais, houve o aparecimento característico de cutis laxa congênita e outros defeitos associados em crianças cujas mães receberam penicilamina durante a gravidez. A penicilamina deve ser usada por mulheres férteis apenas se os benefícios esperados forem maiores que os riscos potenciais. As mulheres em tratamento devem ser informadas dos riscos e acompanhadas rigorosamente para o diagnóstico precoce da gravidez. Nutrizes: veja CONTRA-INDICAÇÕES.

Interações medicamentosas de Cuprimine

Cuprimine não deve ser usado em pacientes que estejam recebendo terapia com ouro, antimaláricos ou ciotóxicos, oxifembutazona ou fenilbutazona (veja PRECAUÇÕES). Outras medidas, como salicilatos, outros antiinflamatórios não-esteróides ou corticosteróides sistêmicos podem ser continuadas quando é iniciada a penicilamina. Após ter início a melhora, os analgésicos e antiinflamatórios podem ser suspensos lentamente, conforme permitam os sintomas. A suspensão de esteróides deve ser feita gradualmente e muitos meses de tratamento com Cuprimine podem ser necessários antes que os esteróides sejam completamente eliminados. Antiácidos, ferro e alimentos podem reduzir a absorção da penicilamina.

Reações adversas / Efeitos colaterais de Cuprimine

A penicilamina é um medicamento com alta incidência de efeitos indesejáveis, alguns dos quais são potencialmente fatais. É obrigatório, portanto, que os pacientes que recebem a terapia com penicilamina permaneçam sob estreita supervisão médica em todo o período de administração do medicamento (veja PRECAUÇÕES). As incidências (%) para reações adversas mais comuns em pacientes com artrite reumatóide são relatadas com base em 17 ensaios clínicos representativos reportados na literatura (1.270 pacientes). Alergia: prurido generalizado, erupções precoces e tardias (5%), reações tipo penfigóide e erupções medicamentosas que podem ser acompanhadas por febre, artralgia ou linfadenopatia têm ocorrido (veja PRECAUÇÕES). Alguns pacientes podem apresentar síndrome de lúpus eritematoso semelhante à induzida por outros agentes farmacológicos (veja PRECAUÇÕES). Têm ocorrido urticária e dermatite esfoliativa. Tireoidite tem sido relatada; assim como anticorpos anti-insulina, em associação com hipoglicemia. Estas reações são extremamente raras. Alguns pacientes podem apresentar poliartralgia migratória, freqüentemente com sinovite objetiva (veja POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO). Gastrintestinais: podem ocorrer anorexia, dor epigástrica, náusea, vômito ou diarréia ocasional (17%). Casos isolados de úlcera péptica reativada têm ocorrido, assim como disfunção hepática e pancreatite. Colestase intra-hepática e hepatite tóxica foram relatadas raramente. Têm havido alguns relatos de aumento da fosfatase alcalina, desidrogenase láctica séricas e testes positivos de floculação de cefalina e de turvação do timol. Alguns pacientes podem relatar entorpecimento, diminuição ou perda total da percepção do paladar (12%); ou podem desenvolver ulcerações orais. Embora raras, queilose, glossite e gengivo-estomatite têm sido relatadas (veja PRECAUÇÕES). Os efeitos colaterais gastrintestinais são geralmente reversíveis após a cessação da terapia. Hematológicos: a penicilamina pode causar depressão da medula óssea (veja: PRECAUÇÕES). Leucopenia (2%) e trombocitopenia (4%) têm ocorrido. Têm sido relatadas mortes como resultado de trombocitopenia, agranulocitose, anemia aplástica e anemia sideroblástica. Também têm sido relatadas púrpura trombocitopênica trombótica, anemia hemolítica, aplasia de hemácias, monocitose, leucocitose, eosinofilia e trombocitose. Renais: os pacientes sob terapia com penicilamina podem desenvolver proteinúria (6%) e/ou hematúria, as quais, em alguns casos, podem progredir para síndrome nefrótica, como resultado de uma glomerulopatia membranosa por imunocomplexos (veja PRECAUÇÕES). Sistema Nervoso Central: foram relatados zumbidos, neurite óptica, neuropatia periférica sensitiva e motora (incluindo polirradiculoneuropatia ou síndrome de Guillain-Barré), fraqueza muscular pode ocorrer ou não com as neuropatias periféricas. Distúrbios visuais e psiquícos; alterações mentais, agitação e ansiedade foram relatados. Neuromusculares: Miastenia grave (veja PRECAUÇÕES ), distonia. Outros: os efeitos colaterais que têm sido relatados raramente compreendem tromboflebite, hiperpirexia (veja PRECAUÇÕES), queda de cabelo ou alopecia, líquen plano, polimiosite, dermatomiosite, hiperplasia mamária, elastosis perforans serpiginosa, necrólise epidérmica tóxica, anetoderma (atrofia macular cutânea) e síndrome de Goodpasture, glomerulonefrite grave e até mesmo fatal com hemorragia intra-alveolar (veja PRECAUÇÕES ). Vasculite renal fatal também foi relatada. Alveolite alérgica, bronquiolite obliterativa, pneumonite intersticial e fibrose pulmonar têm sido relatadas em pacientes com artrite reumatóide grave, alguns dos quais estavam recebendo penicilamina. Asma brônquica também foi relatada. Aumento da friabilidade cutânea, excessivo enrugamento da pele e desenvolvimento de pequenas pápulas brancas à venopunção e em locais cirúrgicos têm sido relatados (veja PRECAUÇÕES). A ação quelante do medicamento pode aumentar a excreção de outros metais pesados como: zinco, mercúrio e chumbo.

Cuprimine - Posologia

Os médicos que planejam usar a penicilamina devem familiarizar-se minuciosamente com sua toxicidade, considerações posológicas especiais e benefícios terapêuticos. A penicilamina nunca deve ser usada ocasionalmente. Cada paciente deve permanecer constantemente sob estreita supervisão do médico. Os pacientes devem ser advertidos para relatarem imediatamente quaisquer sintomas sugerindo toxicidade. Em todos os pacientes que receberem penicilamina é importante que Cuprimine seja administrado com o estômago vazio, pelo menos uma hora antes das refeições ou 2 horas após e, pelo menos, uma hora antes de qualquer alimento, medicamento ou leite. Isto permitirá absorção máxima e reduzirá o risco de inativação por ligação metálica. Doença de Wilson: a posologia ótima pode ser determinada pela medição da excreção urinária de cobre e pela determinação do cobre livre sérico. A urina deve ser colhida em frasco isento de cobre e ser submetida à dosagem de cobre antes e logo após o início do tratamento com Cuprimine. A determinação da excreção urinária de cobre de 24 horas é de grande valor na primeira semana de terapia com penícilamina. Na ausência de reação à medicação, a dose entre 0,75 e 1,5 g, que resulta na excreção urinária inicial de cobre de 24 horas acima de 2 mg deve ser continuada por aproximadamente 3 meses, momento no qual o método mais confiável de controle do tratamento de manutenção é a determinação do cobre livre no soro. Isto equaliza a diferença entre a determinação quantitativa de cobre total e cobre-ceruloplasmina. Pacientes tratados adequadamente terão usualmente menos que 10 mcg de cobre livre/dI de soro. Raramente é necessário exceder a posologia de 2 g/dia. Se o paciente for intolerante à terapia com Cuprimine, o tratamento alternativo é o cloridrato de trientina (quando disponível) ou compostos de zinco, tal como sulfato de zinco. Em pacientes que inicialmente não conseguem tolerar 1 g por dia, a posologia inicial de 250 mg por dia e o aumento gradual, até a quantidade necessária, proporciona controle mais estrito dos efeitos do medicamento e pode ajudar a reduzir a incidência de reações adversas. Cistinúria: é recomendável que Cuprimine seja usado com a terapia convencional. Pelo fato de reduzir a cistina urinária, o medicamento diminui a cristalúria e a formação de cálculos. Segundo referências, em alguns casos houve redução de volume e até mesmo dissolução dos cálculos já formados. A posologia usual de Cuprimine no tratamento da cistinúria é de 2 g por dia para adultos, com variação de 1 a 4 g por dia. Para crianças, a posologia pode ser baseada em 30 mg/kg/dia. A quantidade diária total deve ser dividida em 4 doses. Se não for factível 4 doses iguais, dê a maior dose ao deitar. Se as reações adversas exigirem redução da posologia, é importante manter a dose ao deitar. Iniciando-se a posologia com 250 mg/dia e aumentando-a gradualmente, até a quantidade necessária, obtém-se controle mais estreito dos efeitos do medicamento e pode-se ajudar a reduzir a incidência das reações adversas. É especialmente importante tomar cerca de meio litro de líquidos ao deitar e outro meio litro uma vez durante a noite, quando a urina está mais concentrada e mais ácida do que durante o dia. Quanto maior a ingestão de líquidos, tanto menor a dose necessária de Cuprimine. A posologia deve ser individualizada até a quantidade que limite a excreção de cistina a 100-200 mg por dia, nos pacientes sem histórico de cálculos, e abaixo de 100 mg, nos que apresentaram formação de cálculos e/ou dor. Assim, ao se determinar a posologia, deve levar-se em consideração o defeito tubular inerente, o peso e altura, a idade e a taxa de crescimento do paciente, sua dieta e ingestão hídrica. O teste-padrão do cianeto-nitroprussiato tem sido considerado útil como medida qualitativa da dose eficaz***: adicionam-se 2mL de solução de cianeto de sódio a 5%, preparada recentemente, a 5mL da urina de 24 horas isenta de proteína e deixa-se descansar 10 minutos. Adicionam-se 5 gotas de solução de nitroprussiato sódico a 5%, recentemente preparada e mistura-se. A cistina tornará a mistura vermelho-púrpura. Se o resultado for negativo, pode presumir-se que a excreção de cistina é menor que 100 mg/g de creatinina. Embora a penicilamina seja raramente excretada em forma inalterada, também tornará a mistura vermelho-púrpura. Se houver qualquer dúvida sobre qual substância está causando a reação, pode realizar-se prova com cloreto férrico para eliminar a dúvida: coloca-se na urina algumas gotas de cloreto férrico a 3%; a penicilamina dará à urina imediata e rapidamente uma coloração azul clara. A cistina não produzirá qualquer alteração na aparência. Artrite Reumatóide: na artrite reumatóide, o início da resposta terapêutica a Cuprimine pode não ser visto durante dois a três meses. Nos pacientes que respondem, entretanto, a primeira evidência de supressão de sintomas como dor, hipersensibilidade e edema é geralmente manifesta em três meses. A duração ideal da terapia ainda não foi determinada. Se ocorrerem remissões, elas podem perdurar meses a anos, mas geralmente requerem tratamento contínuo. Quando o tratamento com Cuprimine tiver sido interrompido em razão de reações adversas ou outras, o medicamento deve ser reintroduzido cautelosamente, iniciando-se com uma dose mais baixa, a ser aumentada lentamente. Terapia Inicial: o esquema posológico recomendado na artrite reumatóide inicia-se com uma dose diária única de 125 mg ou 250 mg, a qual é posteriormente aumentada em intervalos de 1 a 3 meses, em 125 ou 250 mg/dia, conforme indicar a resposta e a tolerância do paciente. Se for obtida remissão satisfatória dos sintomas, a dose associada com a remissão deve ser continuada (veja Terapia de Manutenção). Se não houver melhora e não houver sinais de toxicidade potencialmente grave, após 2 a 3 meses de tratamento com doses de 500-750 mg/dia, aumentos de 250 mg/dia em intervalos de 2 a 3 meses podem continuar até que ocorra remissão satisfatória (veja Terapia de Manutenção) ou que se desenvolvam sinais de toxicidade (veja PRECAUÇÕES). Se não houver melhora perceptível após três a quatro meses de tratamento com 1.000 a 1.500 mg de penicilamina/dia, pode-se assumir que o paciente não responderá e Cuprimine deve ser suspenso. Terapia de Manutenção: a posologia de manutenção de Cuprimine deve ser individualizada e pode requerer ajuste durante o curso de tratamento. Muitos pacientes respondem satisfatoriamente a uma posologia na faixa de 500 — 750 mg/dia. Alguns necessitam menos. Alterações nos níveis posológicos de manutenção podem não ser refletidos clinicamente ou na taxa de sedimentação de eritrócitos durante 2 a 3 meses após cada ajuste posológico. Alguns pacientes subseqüentemente irão requerer aumento na posologia de manutenção para obter máxima supressão da atividade da doença. Naqueles pacientes que respondem, mas que evidenciam supressão incompleta de sua doença após os primeiros 6 a 9 meses de tratamento, a posologia diária de Cuprimine pode ser aumentada em 125 mg a 250 mg/dia em intervalos de 3 meses. É incomum na prática atual empregar uma posologia que exceda 1 g/dia, mas até 1,5 g/dia tem sido necessário algumas vezes. Controle das Exacerbações: durante o curso do tratamento alguns pacientes podem experimentar exacerbação da atividade da doença após boa resposta inicial. Isto pode ser auto-limitado e pode desaparecer no período de 12 semanas. Geralmente são controlados adicionando-se medicamentos antiinflamatórios não-esteroidais; somente se o paciente tiver demonstrado verdadeiro fenômeno de escape (conforme manifestado pelo não desaparecimento dessa exacerbação nesse período de tempo) deve ser considerado aumento na dose de manutenção. No paciente reumático, a poliartralgia migratória causada pela penicilamina é extremamente difícil de diferenciar de uma exacerbação de artrite reumatóide. A suspensão ou redução substancial na posologia da terapia com Cuprimine por até diversas semanas geralmente determinará qual desses processos é responsável pela artralgia. Duração da Terapia: a duração ideal da terapia com Cuprimine na artrite reumatóide ainda não foi determinada. Se o paciente estiver em remissão durante seis meses ou mais, uma redução posológica paulatina e gradual, com diminuições de 125 mg a 250 mg/dia, com intervalos de aproximadamente 3 meses, pode ser tentada. Freqüência Posológica: baseando-se em experiência clínica, as posologias até 500 mg/dia podem ser administradas como dose única diária. As posologias maiores que 500 mg/dia devem ser administradas em doses divididas.

http://www.medicinanet.com.br/bula/1700/cuprimine.htm

"E u hoje estou tão triste, eu precisava tanto conversar com Deus"

Hoje a tristeza bateu a porta e invadiu meu coração. Amanhã Adeildo vai se internar para uma investigação, alguns exames deram alterados e o médico não quer correr o risco que ele tenha
uma hepatite fulminante. Queria ter a fé que ele tem, saiu daqui todo contente e disse que vai
dá tudo certo. Sinto que vai dá certo sim, mas o meu coração de mãe está chorando. O que mais me deixou preocupada é que os resultados dos exames são do mês de dezembro e ele não tinha
voltado prá Dr. Felipe.

Termo de Consentimento Informado

Penicilamina, Trientina, Acetato de Zinco

Termo de Consentimento Informado

Penicilamina, Trientina, Acetato de Zinco

Eu, ____________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e
firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações,
contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso
dos medicamentos penicilamina, trientina e acetato de zinco para o tratamento
da doença de Wilson.

Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por
mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas
pelo médico _________________ (nome do médico que prescreve).

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me
ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais
efeitos indesejáveis decorrentes.

Assim, declaro que:

Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes
benefícios no tratamento da doença de Wilson:

• aumento da sobrevida;

• diminuição dos sintomas da doença.

Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações,
potenciais efeitos colaterais e riscos:

• medicações classificadas na gestação como risco C (significa que risco para o
bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os
riscos) e D (há evidências de riscos ao feto, mas um benefício potencial pode
ser maior que os riscos).

- Penicilamina: fator de risco D.

- Acetato de zinco e trientina: fator de risco C.

• amamentação: não foi demonstrado que a penicilamina e a trientina passem para o leite materno, entretanto não é recomendado durante a lactação. O acetato de zinco é contra-indicado na amamentação, por causar deficiência de cobre no bebê.

• as principais reações adversas dos medicamentos são:

Penicilamina: reações alérgicas (febre, dor articular, erupções cutâneas, prurido, aumento de gânglios, pênfigo vulgar ou foliáceo, dermatite exfoliativa, necrólise epidérmica tóxica (descamação, vermelhidão, hipersensibilidade, queimação da pele e febre , dor de garganta e vermelhidão ocular), neurite óptica (dor ocular, visão borrada), estomatite (ulcerações ou manchas brancas nos lábios e boca), redução das células brancas do sangue (dor de garganta com febre com ou sem calafrios), anemia aplásica (falta de ar, aperto no peito, cansaço, sangramentos de pele e mucosas, manchas brancas na boca e lábios), glomerulopatia (urina com sangue, inchaço da face, pés e pernas, aumento de peso), anemia hemolítica, leucopenia (redução das defesas naturais do organismo e aumento da suscetibilidade a infecções), trombocitopenia (podendo se manifestar por sangramentos anormais com hematomas de pele e gengivorragia,
fezes pretas – cor de piche – urina com sangue), bronquiolite (tosse chiado no peito, falta de ar) , Síndrome de Goodpasture (falta de ar, escarro com sangue, cansaço anormal e fraqueza), icterícia colestática (urina escura, prurido no corpo, fezes esbranquiçadas, pele e escleras amareladas), síndrome miastênica (dificuldade para respirar, falar,mastigar e engolir, visão dupla e fraqueza muscular) , pancreatite, zumbido e síndrome mimetizando o lúpus (erupcções
cutâneas, bolhas, dor torácica, dores articulares), diarréia, náuseas e vômitos, falta de apetite, dor abdominal.

Trientina: deficiência de ferro, lúpus eritematoso sistêmico, anemia, reações alérgicas, cansaço, fraqueza, lesões musculares, azia, dor no estômago, alterações na pele, câimbras, espasmos musculares, distonia e miastenia grave.

Acetato de zinco: indigestão, náuseas, vômitos, dor de estômago, alterações nas células do sangue (neutropenia, leucopenia, anemia) .

• contra-indicados em casos de hiperssensibilidade (alergia) aos fármacos; • risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem queeste fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, quese dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa desde que assegurado o anonimato.

Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico.

O meu tratamento constará de um dos seguintes medicamentos:
( ) Penicilamina
( ) Trientina
( ) Acetato de zinco

Paciente: _________________________________________
R.G. do paciente: ___________________________________
Sexo do paciente:
Masculino ( ) Feminino ( )
Idade: ______
Endereço: _________________________________________
Cidade: _________CEP: _________Telefone: ( ) ______

Responsável legal (quando for o caso): ____________________
R.G. do responsável legal: __________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal

Médico Responsável: ___________________
CRM:______
Endereço do consultório: _________________________________
Cidade: _________
CEP: ___________
Telefone: ( ) _____________________________
Assinatura e carimbo do médico
____________Data:


Obs.:

1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento dos medicamentos;

2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia
responsável pela dispensação dos medicamentos e outra no prontuário do paciente.

Fonte: associacao@doencadewilson.org

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DW

DOENÇA DE WILSON

Medicamentos: Penicilamina, Trientina, Acetato de Zinco

1. Introdução

A doença de Wilson (DW) é uma doença genética que produz um defeito no metabolismo no cobre1. Foi descrita pela primeira vez por Kinnear Wilson2 em 1912. Caracteriza-se por ter uma herança autossômica recessiva, sendo que o gene envolvido é o ATP7B, situado no braço longo do cromossoma 13. Aproximadamente 1 em 30.000 indivíduos são homozigotos para essa doença, sendo que os heterozigotos não desenvolvem a doença e não precisam ser tratados. O gene ATP7B está contido em uma área do DNA de aproximadamente 80 kb, contém 22 exons transcritos em um RNA mensageiro de aproximadamente 7,8 kb que tem alta expressão no fígado. Existem diversos tipos de mutações nesse gene que podem causar a DW1.

A absorção de cobre proveniente da dieta excede as quantidades diárias necessárias. Sua excreção pelos hepatócitos na bile é essencial para a manutenção da homeostase deste metal3. Aparentemente o produto do gen ATP7B está presente no aparato de Golgi e é essencial para o transporte do cobre através das membranas das organelas intracelulares. A ausência ou função diminuída do ATP7B diminui a excreção hepática de cobre e causa o acúmulo deste metal na DW1.

A ceruloplasmina é uma glicoproteína sintetizada no fígado e que contém 6 átomos

de cobre por molécula. O defeito no transporte intra-celular de cobre leva a uma diminuição na incorporação de cobre na ceruloplasmina. Acredita-se que a ausência de cobre na ceruloplasmina deixe a molécula menos estável, sendo o motivo pelo qual o nível circulante de ceruloplasmina nos pacientes com doença de Wilson está diminuí do1.

Quando a capacidade de acúmulo de cobre no fígado é excedida ou quando há dano

hepatocelular, há a liberação de cobre na circulação e o nível de cobre sérico não ligado à ceruloplasmina torna-se elevado. Este cobre circulante deposita-se em tecidos extra-hepáticos, sendo que um dos principais locais para a sua deposição é o cérebro, causando dano neuronal e sendo a responsável pelas manifestações neurológicas e psiquiátricas da DW1.

As manifestações clínicas da DW devem-se, principalmente, ao acometimento hepático e do sistema nervoso central1, sendo extremamente variáveis3. Sem tratamento a doença evolui para insuficiência hepática, doença neuropsiquiátrica, falência hepática e morte. As manifestações hepáticas da doença de Wilson podem variar de um quadro assintomático até casos com cirrose descompensada. Alguns casos podem se apresentar como hepatite fulminante3. As manifestações clínicas do sistema nervoso central podem, em alguns casos, ser a forma de apresentação da doença. Os sinais e sintomas mais freqüentes são anormalidades motoras similares às da doença de Parkinson, incluindo distonia,hipertonia, rigidez, tremores e disartria. Em até 20% dos casos os pacientes podem ter sintomas exclusivamente psiquiátricos, sendo estes muito variáveis e incluindo depressão, fobias, comportamento compulsivo, agressivo ou anti-social3. A doença de Wilson também pode causar dano renal (nefrocalcinose,

hematúria,aminoacidúria), hemólise, hipoparatireoidismo, artrite, artralgias, osteoartrose, cardomiopatia e arritmias.

A doença de Wilson deve ser especialmente considerada em pacientes jovens com sintomas extra-piramidais, em pacientes com doença psiquiátrica atípica,naqueles com hemólise inexplicada ou manifestações de doença hepática sem outra causa aparente1. O diagnóstico é feito pela soma dos achados clínicos e laboratoriais. São indicativos da doença, além dos sinais e sintomas expostos acima, a presença de anéis de Kayser-Fleisher na córnea, ceruloplasmina sérica baixa, concentração hepática de cobre elevada e excreção urinária de cobre elevada1,4.

As opções para o tratamento são farmacológicas e o transplante hepático. Também se deve seguir dieta com baixa quantidade de cobre, principalmente nas fases iniciais da doença. Os alimentos com quantidade mais elevada de cobre são os frutos do mar, chocolate, amêndoas, café, feijão, fígado, cogumelos e soja3.Contudo, a dieta isoladamente nunca é suficiente para o tratamento.

O transplante deve ser reservado para pacientes com doença hepática terminal ou

fulminante1,3.

O tratamento farmacológico é baseado em quelantes e sais de zinco5. Os quelantes são a penicilamina6, a trientina7,8 e o tetratiomolibdato. Agem removendo e detoxificando o cobre intra e extracelular, sendo que a maior experiência de uso é com a penicilamina.

O tetratiomolibdato ainda não foi incorporado na prática clínica.

Os sais de zinco agem diminuindo a absorção intestinal de cobre9.

Normalmente o tratamento é iniciado com os quelantes. que são usados, associados ou não aos sais de zinco, na remoção do excesso de cobre depositado. Alguns autores recomendam que, após a remoção pelos quelantes do excesso de cobre depositado, os sais de zinco poderiam ser utilizados em monoterapia para prevenir o re-acúmulo de cobre1. Contudo essa conduta não é uniforme, pois existem relatos na literatura de casos de piora neurológica e também de descompensação hepática progressiva refratária à reinstituição do tratamento causadas pela interrupção dos quelantes.

2. Classificação CID 10

E83.0 – Distúrbios do Metabolismo do Cobre.

3. Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento

Serão incluídos no Protocolo de Tratamento pacientes enquadrados em um dos seguintes casos:

a) presença de pelo menos 2 dos seguintes critérios: (1) Presença de anéis de Kayser-Fleischer em exame de lâmpada de fenda realizado por oftalmologista; (2)concentração sérica de ceruloplasmina reduzida; (3) cobre sérico livre acima de 25 mg/dL(calculado da seguinte forma: cobre sérico total - (ceruloplasmina em

mg/dL x 3,15));

b) cobre urinário basal de 24 h acima de 100 mg associado a ceruloplasmina reduzida;

c) concentração hepática de cobre acima de 250 mg por grama de tecido hepático seco.

4. Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento

Não deverão ser incluídos no presente Protocolo de Tratamento aqueles pacientes

que:

a) tiverem contra-indicação ao uso das medicações propostas nesse Protocolo;

b) não concordarem com os termos do Consentimento Informado.

5. Situações Especiais

5.1. Pacientes gestantes

A penicilamina foi teratogênica em ratas quando usada em doses seis vezes superiores às maiores doses recomendadas para uso humano, enquanto a trientina foi teratogênica em ratas com doses similares às usadas em humanos. O uso de quelantes em mulheres gestantes deve contemplar a relação risco-benefício, pois a parada do tratamento durante a gestação pode ter feitos deletérios na saúde materna10.

Caso se opte pelo seu uso, as doses não devem ultrapassar 1g por dia, sugerindo-se não ultrapassar a dose de 500 mg/dia durante o segundo e os dois primeiros meses do terceiro trimestre1. Deve-se utilizar 250 mg por dia nas últimas seis semanas de gestação, sendo que nos casos em que o parto foi cesáreo deve-se manter esta dose até a cicatrização da ferida operatória estar completa1. Mulheres em uso de penicilamina não devem amamentar10. Não se sabe se a trientina é excretada no leite materno, recomendando-se cautela na administração deste medicamento para mulheres durante a amamentação

Por causa dos efeitos teratogênicos dos quelantes, alguns autores11 têm sugerido uso de zinco durante a gestação, sendo que outros sugerem a manutenção dos quelantes nas doses preconizadas acima pelo risco do desencadeamento de anemia hemolítica ou de insuficiência hepática aguda com a interrupção do tratamento12.

6. Tratamento

6.1. Fármacos

6.1.1. Primeira linha

A penicilamina é considerado o quelante de primeira escolha para a doença de Wilson1,3,10.

Até 30% dos pacientes desenvolvem efeito adverso sério com o uso dessa medicação, o que requer a sua substituição por um quelante alternativo. As manifestações neurológicas de alguns pacientes podem piorar após o início da penicilamina devido à realocação dos depósitos de cobre, podendo haver recuperação dessa piora inicial com o uso continuado3,13.

6.1.2. Segunda linha

A trientina é considerada o agente de escolha para ser usado por pacientes que não toleraram o uso de penicilamina3,10. Essa medicação parece ter um efeito quelante menor do que a penicilamina, mas tem um menor número de efeitos adversos3. Seu uso continuado pode causar anemia ferropriva, pelo efeito quelante sobre o ferro da dieta.

6.1.3. Terceira linha

O acetato de zinco tem sido utilizado como terapia de manutenção para evitar o re-acúmulo de cobre em pacientes que já responderam à penicilamina ou para potencializar os quelantes em casos em que não está havendo uma adequada resposta ao tratamento, principalmente em casos neuropsiquiátricos. Também pode ser uma opção para pacientes intolerantes tanto à penicilamina quanto à trientina ou em pacientes diagnosticados por rastreamento e que nunca tiveram sinais e sintomas da doença.

Observação: não existe apresentação comercial disponível do medicamento acetato de zinco.

O mediacamento pode ser produzido em farmácias de manipulação.

6.2. Esquemas de Administração

6.2.1. Penicilamina

Inicia-se com 250 mg/dia, aumentando-se a dose

em 250mg/dia semanalmente10 até se atingir

1000 a 1500 mg/dia divididas em 3 a 4 doses diárias3

A penicilamina deve ser sempre administrada em jejum

(uma hora antes ou duas horas depois das refeições).

A dose pediátrica é de 20 mg/kg/dia igualmente fracionadas.

Recomenda-se a utilização simultânea de piridoxina

25 mg por dia a fim de evitar a deficiência dessa vitamina.

6.2.2. Trientina

Inicia-se com 500-750 mg por dia para crianças

e 750-1000 mg para adultos divididos em 3 a 4 doses diárias

(250mg de 6 em 6 h ou de 8 em 8 h)1.

O medicamento deve ser sempre tomado em jejum (uma hora antes ou duas horas depois das refeições), sendo que a cápsula não pode ser partida, aberta ou mastigada, devendo ser tomada inteira.

As doses máximas permitidas são de 1500 mg por dia para crianças e de 2000 mg por dia para adultos10. A medicação deve sempre ser mantida sobre refrigeração.

6.2.3. Acetato de zinco

Iniciar com 50mg de zinco elementar de 8 em 8 h. Preferencialmente deve ser usado pelo menos uma hora antes ou uma hora depois das refeições, o que pode em alguns casos ocasionar sintomas dispépticos. Nesses casos pode-se sugerir que a dose de zinco seja tomada junto às refeições, mas devendo-se titular a necessidade de aumento de dose através da medida do cobre sérico livre3.

6.3. Tempo de Tratamento e Critérios de Interrupção do Tratamento

O tratamento da doença de Wilson deve ser contínuo e ininterrupto. O principal fator do qual dependerá o sucesso do tratamento é a adesão adequada do paciente ao esquema farmacológico proposto1. Alguns pacientes desenvolvem uma reação febril, com rash cutâneo e proteinúria, nos primeiros 7 a 10 dias de tratamento com penicilamina, sendo indicada a interrupção do tratamento. Embora seja possível a retomada do tratamento com penicilamina, usando-se doses menores associadas a corticóide, a troca para trientina parece ser mais segura3. Ao longo do tratamento com penicilamina também podem ocorrer proteinúria, leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica, síndrome nefrótica, síndrome de Goodpasture, síndrome miastênica, desenvolvimento de síndrome semelhante ao Lúpus Eritematoso Sistêmico, reações alérgicas com febre, artralgias e linfadenopatia generalizada. Em todas essas situações a penicilamina deve ser substituída por uma das medicações alternativas propostas3.

Os pacientes que após o início de quelantes estiverem com um cobre urinário de 24 h abaixo de 500 mg/dL associado a um cobre livre sérico abaixo de 10 mg/dL, podem ter a dose de quelante reduzida ou substituída por doses de manutenção de acetato de zinco, sendo mantida a monitorização com cobre sérico livre para certificação da adesão à prescrição da medicação e da dieta. Com a interrupção dos quelantes, pode haver casos de piora neurológica e também de descompensação hepática progressiva refratária à reinstituição do tratamento.

7. MonitorizaçãoO benefício do tratamento pode ser monitorado através da melhora dos sinais esintomas clínicos e através da adequada excreção de cobre urinário e redução nocobre sérico livre (não ligado à ceruloplasmina)1.

A dosagem do cobre urinário de 24 horas dever ser avaliada ao final do primeiromês, sendo que se espera encontrar valores superiores a 2000 µg por dia para seconsiderar uma excreção urinária de cobre adequada. Este valor começa a diminuirem aproximadamente 3 meses de uso da medicação, após os quais a medida do cobre sérico livre passa a ser a principal medida da adesão ao tratamento. Espera-seque, com o uso adequado da medicação, o cobre sérico livre fique abaixo de 10mg/dL10. Após o correto ajuste da dose, a monitorização através do cobre séricolivre deve ser feita a cada 6 a 12 meses.

Não há indicação de repetição de biópsia hepática para monitorização dotratamento1.

Devido aos potenciais efeitos adversos hematológicos e renais sérios envolvendoo uso de penicilamina, recomenda-se exame qualitativo de urina e hemogramacompleto com plaquetas a cada duas semanas nos primeiros seis meses detratamento e após mensalmente10. Testes de função hepática devem ser realizadosa cada seis meses enquanto o paciente estiver em uso do medicamento.

8. Benefícios Esperados com o Tratamento

Os benefícios esperados com o tratamento da doença de Wilson são aumento daexpectativa de vida e diminuição da sintomatologia com melhora na qualidade devida.

9. Consentimento Informado

É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dospotenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentospreconizados nesse protocolo, o que deverá ser formalizado por meio daassinatura de Termo de Consentimento Informado, de acordo com o modelo constante deste Protocolo.

10. Referências Bibliográficas

1. Schilsky ML, Tavill AS. Wilson´s Disease. In: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey

WC. Schiff´s Disease of the Liver. 8ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins;1998. pp. 1091-1106.

2. Wilson SAK. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease

associated with cirrhosis of the liver. Brain 1912;34:295.

3. Cox DW, Roberts EA. Wilson´s Disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF,

Sleisenger MH. Sleisenger & Fordtrans´s Gastrointestinal and Liver Disease. 6ª

ed. Philadelphia: WB Saunders Company;1998. pp.1104-1112

4. Martins Costa C, Baldwin D, Portmann B, Lolin Y, Mowat AP, Mieli-Vergani G.

Value of urinary copper excretion after penicillamine challenge in the diagnosis

of Wilson´s disease. Hepatology 1992;15:609-615.

5. Anderson LA, Hakojarvi SL, Boudreaux SK. Zinc acetate treatment in Wilson's

disease. Ann Pharmacother 1998;32(1):78-87

6. Czlonkowska A, Gajda J, Rodo M. Effects of long-term treatment in Wilson's

disease with D-penicillamine and zinc sulphate. J Neurol 1996;243(3):269-73.

7. Walshe JM. Treatment of Wilson's disease with trientine (triethylene

tetramine) dihydrochloride. Lancet 1982;1(8273):643-7.

8. Dubois RS, Rodgerson DO, Hambidge KM. Treatment of Wilson's disease with

triethylene tetramine hydrochloride (Trientine). J Pediatr Gastroenterol Nutr

1990;10(1):77-81

9. Sturniolo GC, Mestriner C, Irato P, Albergoni V, Longo G, D'Inca R.

therapy increases duodenal concentrations of metallothionein and iron in

Wilson's disease patients. Am J Gastroenterol 1999;94(2):334-8.

10. PDR – Physician´s Desk Reference. 55ª ed. Montvale, NJ: Medical Economics

Co.,2001. pp1909-12.

11. Brewer GJ, Johnson VD, Dick RD et al. Treatment of Wilson´s disease with

zinc. XVII: Treatment during pregnancy. Hepatology 2000;31:364.

12. Sternlieb I. Wilson´s disease and pregnancy [editorial]. Hepatology

2000;31:531.

Portaria nº 844 de 06 de Novembro de 2002.

O Secretário de Assistência à Saúde, no uso de suas atribuições legais,

Considerando a necessidade de estabelecer Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da Doença de Wilson, que contenha critérios de diagnóstico e tratamento, observando ética e tecnicamente a prescrição médica, racionalize a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento da doença, regulamente suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleça mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;

Considerando a Consulta Pública a que foi submetido o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Doença de Wilsom, por meio da Consulta Pública GM/MS 01, de 23 de julho de 2002 – Anexo IV, que promoveu sua ampla discussão e possibilitou a participação efetiva da comunidade técnico científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde na sua formulação;

Considerando as sugestões apresentadas ao Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais no processo de Consulta Pública acima referido, resolve:

Art. 1º - Aprovar o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DOENÇA DE WILSON – Penicilamina, Trientina, Acetato de Zinco , na forma do Anexo desta Portaria.

§ 1º - Este Protocolo, que contém o conceito geral da doença, os critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento, critérios de diagnóstico, esquema terapêutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliação deste tratamento, é de caráter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos.

§ 2º - As Secretarias de Saúde que já tenham definido Protocolo próprio com a mesma finalidade, deverão adequá-lo de forma a observar a totalidade dos critérios técnicos estabelecidos no Protocolo aprovado pela presente Portaria;

§ 3º - É obrigatória a observância deste Protocolo para fins de dispensação dos medicamentos nele previstos;

§ 4º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da Doença de Wilson, o que deverá ser formalizado através da assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme o integrante do Protocolo.

Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.

RENILSON REHEM DE SOUZA

Secretário

ANEXO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DOENÇA DE WILSON

Medicamentos: Penicilamina, Trientina, Acetato de Zinco

1. Introdução

A doença de Wilson (DW) é uma doença genética que produz um defeito nometabolismo no cobre1. Foi descrita pela primeira vez por Kinnear Wilson2 em1912. Caracteriza-se por ter uma herança autossômica recessiva, sendo que o geneenvolvido é o ATP7B, situado no braço longo do cromossoma 13. Aproximadamente 1em 30.000 indivíduos são homozigotos para essa doença, sendo que osheterozigotos não desenvolvem a doença e não precisam ser tratados. O geneATP7B está contido em uma área do DNA de aproximadamente 80 kb, contém 22 exonstranscritos em um RNA mensageiro de aproximadamente 7,8 kb que tem altaexpressão no fígado. Existem diversos tipos de mutações nesse gene que podem causar a DW1.

A absorção de cobre proveniente da dieta excede as quantidades diáriasnecessárias. Sua excreção pelos hepatócitos na bile é essencial para amanutenção da homeostase deste metal3. Aparentemente o produto do gen ATP7Bestá presente no aparato de Golgi e é essencial para o transporte do cobreatravés das membranas das organelas intracelulares. A ausência ou funçãodiminuída do ATP7B diminui a excreção hepática de cobre e causa o acúmulo destemetal na DW1.

A ceruloplasmina é uma glicoproteína sintetizada no fígado e que contém 6 átomosde cobre por molécula. O defeito no transporte intra-celular de cobre leva a uma diminuição na incorporação de cobre na ceruloplasmina. Acredita-se que aausência de cobre na ceruloplasmina deixe a molécula menos estável, sendo omotivo pelo qual o nível circulante de ceruloplasmina nos pacientes com doençade Wilson está diminuído1.

Quando a capacidade de acúmulo de cobre no fígado é excedida ou quando há danohepatocelular, há a liberação de cobre na circulação e o nível de cobre sériconão ligado à ceruloplasmina torna-se elevado. Este cobre circulante deposita-seem tecidos extra-hepáticos, sendo que um dos principais locais para a suadeposição é o cérebro, causando dano neuronal e sendo a responsável pelasmanifestações neurológicas e psiquiátricas da DW1.

As manifestações clínicas da DW devem-se, principalmente, ao acometimentohepático e do sistema nervoso central1, sendo extremamente variáveis3. Semtratamento a doença evolui para insuficiência hepática, doençaneuropsiquiátrica, falência hepática e morte. As manifestações hepáticas dadoença de Wilson podem variar de um quadro assintomático até casos com cirrosedescompensada. Alguns casos podem se apresentar como hepatite fulminante3. Asmanifestações clínicas do sistema nervoso central podem, em alguns casos, ser aforma de apresentação da doença. Os sinais e sintomas mais freqüentes sãoanormalidades motoras similares às da doença de Parkinson, incluindo distonia,hipertonia, rigidez, tremores e disartria. Em até 20% dos casos os pacientespodem ter sintomas exclusivamente psiquiátricos, sendo estes muito variáveis eincluindo depressão, fobias, comportamento compulsivo, agressivo ouanti-social3. A doença de Wilson também pode causar dano rena(nefrocalcinose,hematúria,aminoacidúria), hemólise, hipoparatireoidismo, artrite, artralgias,osteoartrose, cardomiopatia e arritmias.

A doença de Wilson deve ser especialmente considerada em pacientes jovens com
sintomas extra-piramidais, em pacientes com doença psiquiátrica atípica,naqueles com hemólise inexplicada ou manifestações de doença hepática sem outra causa aparente1. O diagnóstico é feito pela soma dos achados clínicos e laboratoriais. São indicativos da doença, além dos sinais e sintomas expostos acima, a presença de anéis de Kayser-Fleisher na córnea, ceruloplasmina sérica baixa, concentração hepática de cobre elevada e excreção urinária de cobre elevada1,4.

As opções para o tratamento são farmacológicas e o transplante hepático. Também
se deve seguir dieta com baixa quantidade de cobre, principalmente nas fases iniciais da doença. Os alimentos com quantidade mais elevada de cobre são os frutos do mar, chocolate, amêndoas, café, feijão, fígado, cogumelos e soja3.Contudo, a dieta isoladamente nunca é suficiente para o tratamento.

O transplante deve ser reservado para pacientes com doença hepática terminal ou
fulminante1,3.

O tratamento farmacológico é baseado em quelantes e sais de zinco5. Os quelantes
são a penicilamina6, a trientina7,8 e o tetratiomolibdato. Agem removendo e
detoxificando o cobre intra e extracelular, sendo que a maior experiência de uso
é com a penicilamina.

O tetratiomolibdato ainda não foi incorporado na prática clínica.

Os sais de zinco agem diminuindo a absorção intestinal de cobre9.

Normalmente o tratamento é iniciado com os quelantes. que são usados, associados
ou não aos sais de zinco, na remoção do excesso de cobre depositado. Alguns autores recomendam que, após a remoção pelos quelantes do excesso de cobre depositado, os sais de zinco poderiam ser utilizados em monoterapia para prevenir o re-acúmulo de cobre1. Contudo essa conduta não é uniforme, pois existem relatos na literatura de casos de piora neurológica e também de descompensação hepática progressiva refratária à reinstituição do tratamento causadas pela interrupção dos quelantes.

2. Classificação CID 10
E83.0 – Distúrbios do Metabolismo do Cobre.

3. Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento
Serão incluídos no Protocolo de Tratamento pacientes enquadrados em um dos
seguintes casos:

a) presença de pelo menos 2 dos seguintes critérios: (1) Presença de anéis de
Kayser-Fleischer em exame de lâmpada de fenda realizado por oftalmologista; (2)
concentração sérica de ceruloplasmina reduzida; (3) cobre sérico livre acima de
25 mg/dL (calculado da seguinte forma: cobre sérico total - (ceruloplasmina em
mg/dL x 3,15));

b) cobre urinário basal de 24 h acima de 100 mg associado a ceruloplasmina
reduzida;

c) concentração hepática de cobre acima de 250 mg por grama de tecido hepático
seco.

4. Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento
Não deverão ser incluídos no presente Protocolo de Tratamento aqueles pacientes
que:

a) tiverem contra-indicação ao uso das medicações propostas nesse Protocolo;

b) não concordarem com os termos do Consentimento Informado.

5. Situações Especiais

5.1. Pacientes gestantes

A penicilamina foi teratogênica em ratas quando usada em doses seis vezes
superiores às maiores doses recomendadas para uso humano, enquanto a trientina
foi teratogênica em ratas com doses similares às usadas em humanos. O uso de
quelantes em mulheres gestantes deve contemplar a relação risco-benefício, pois
a parada do tratamento durante a gestação pode ter feitos deletérios na saúde
materna10.


Caso se opte pelo seu uso, as doses não devem ultrapassar 1g por dia, sugerindo-se não ultrapassar a dose de 500 mg/dia durante o segundo e os dois
primeiros meses do terceiro trimestre1. Deve-se utilizar 250 mg por dia nas
últimas seis semanas de gestação, sendo que nos casos em que o parto foi cesáreo
deve-se manter esta dose até a cicatrização da ferida operatória estar completa1.
Mulheres em uso de penicilamina não devem amamentar10. Não se sabe se
a trientina é excretada no leite materno, recomendando-se cautela na
administração deste medicamento para mulheres durante a amamentação

Por causa dos efeitos teratogênicos dos quelantes, alguns autores11 têm sugerido
o uso de zinco durante a gestação, sendo que outros sugerem a manutenção dos
quelantes nas doses preconizadas acima pelo risco do desencadeamento de anemia
hemolítica ou de insuficiência hepática aguda com a interrupção do tratamento12.

6. Tratamento
6.1. Fármacos

6.1.1. Primeira linha
A penicilamina é considerado o quelante de primeira escolha para a doença de
Wilson1,3,10. Até 30% dos pacientes desenvolvem efeito adverso sério com o uso
dessa medicação, o que requer a sua substituição por um quelante alternativo. As
manifestações neurológicas de alguns pacientes podem piorar após o início da
penicilamina devido à realocação dos depósitos de cobre, podendo haver recuperação dessa piora inicial com o uso continuado3,13.

6.1.2. Segunda linha
A trientina é considerada o agente de escolha para ser usado por pacientes que
não toleraram o uso de penicilamina3,10. Essa medicação parece ter um efeito
quelante menor do que a penicilamina, mas tem um menor número de efeitos adversos3. Seu uso continuado pode causar anemia ferropriva, pelo efeito quelante sobre o ferro da dieta.

6.1.3. Terceira linha
O acetato de zinco tem sido utilizado como terapia de manutenção para evitar o
re-acúmulo de cobre em pacientes que já responderam à penicilamina ou para
potencializar os quelantes em casos em que não está havendo uma adequada
resposta ao tratamento, principalmente em casos neuropsiquiátricos. Também pode
ser uma opção para pacientes intolerantes tanto à penicilamina quanto à
trientina ou em pacientes diagnosticados por rastreamento e que nunca tiveram
sinais e sintomas da doença.

Observação: não existe apresentação comercial disponível do medicamento acetato
de zinco. O mediacamento pode ser produzido em farmácias de manipulação.

6.2. Esquemas de Administração
6.2.1. Penicilamina
Inicia-se com 250 mg/dia, aumentando-se a dose em 250mg/dia semanalmente10 até
se atingir 1000 a 1500 mg/dia divididas em 3 a 4 doses diárias3

A penicilamina deve ser sempre administrada em jejum (uma hora antes ou duas
horas depois das refeições).

A dose pediátrica é de 20 mg/kg/dia igualmente fracionadas.

Recomenda-se a utilização simultânea de piridoxina 25 mg por dia a fim de evitar
a deficiência dessa vitamina.

6.2.2. Trientina

Inicia-se com 500-750 mg por dia para crianças e 750-1000 mg para adultos divididos em 3 a 4 doses diárias (250mg de 6 em 6 h ou de 8 em 8 h)1.

O medicamento deve ser sempre tomado em jejum (uma hora antes ou duas horas depois das refeições), sendo que a cápsula não pode ser partida, aberta ou mastigada, devendo ser tomada inteira.

As doses máximas permitidas são de 1500 mg por dia para crianças e de 2000 mg
por dia para adultos10. A medicação deve sempre ser mantida sobre refrigeração.

6.2.3. Acetato de zinco

Iniciar com 50mg de zinco elementar de 8 em 8 h. Preferencialmente deve ser usado pelo menos uma hora antes ou uma hora depois das refeições, o que pode em alguns casos ocasionar sintomas dispépticos. Nesses casos pode-se sugerir que a dose de zinco seja tomada junto às refeições, mas devendo-se titular a necessidade de aumento de dose através da medida do cobre sérico livre3.

6.3. Tempo de Tratamento e Critérios de Interrupção do Tratamento

O tratamento da doença de Wilson deve ser contínuo e ininterrupto. O principal
fator do qual dependerá o sucesso do tratamento é a adesão adequada do paciente
ao esquema farmacológico proposto1. Alguns pacientes desenvolvem uma reação febril, com rash cutâneo e proteinúria, nos primeiros 7 a 10 dias de tratamento com penicilamina, sendo indicada a interrupção do tratamento. Embora seja possível a retomada do tratamento com penicilamina, usando-se doses menores associadas a corticóide, a troca para trientina parece ser mais segura3. Ao longo do tratamento com penicilamina também podem ocorrer proteinúria, leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica, síndrome nefrótica, síndrome de Goodpasture, síndrome miastênica, desenvolvimento de síndrome semelhante ao Lúpus Eritematoso Sistêmico, reações alérgicas com febre, artralgias e linfadenopatia generalizada. Em todas essas situações a penicilamina deve ser substituída por uma das medicações alternativas propostas3.

Os pacientes que após o início de quelantes estiverem com um cobre urinário de
24 h abaixo de 500 mg/dL associado a um cobre livre sérico abaixo de 10 mg/dL,
podem ter a dose de quelante reduzida ou substituída por doses de manutenção de
acetato de zinco, sendo mantida a monitorização com cobre sérico livre para
certificação da adesão à prescrição da medicação e da dieta. Com a interrupção
dos quelantes, pode haver casos de piora neurológica e também de descompensação
hepática progressiva refratária à reinstituição do tratamento.

7. Monitorização
O benefício do tratamento pode ser monitorado através da melhora dos sinais e
sintomas clínicos e através da adequada excreção de cobre urinário e redução no
cobre sérico livre (não ligado à ceruloplasmina)1.

A dosagem do cobre urinário de 24 horas dever ser avaliada ao final do primeiro
mês, sendo que se espera encontrar valores superiores a 2000 µg por dia para se
considerar uma excreção urinária de cobre adequada. Este valor começa a diminuir
em aproximadamente 3 meses de uso da medicação, após os quais a medida do cobre
sérico livre passa a ser a principal medida da adesão ao tratamento. Espera-se
que, com o uso adequado da medicação, o cobre sérico livre fique abaixo de 10
mg/dL10. Após o correto ajuste da dose, a monitorização através do cobre sérico
livre deve ser feita a cada 6 a 12 meses.

Não há indicação de repetição de biópsia hepática para monitorização do
tratamento1.

Devido aos potenciais efeitos adversos hematológicos e renais sérios envolvendo
o uso de penicilamina, recomenda-se exame qualitativo de urina e hemograma
completo com plaquetas a cada duas semanas nos primeiros seis meses de
tratamento e após mensalmente10. Testes de função hepática devem ser realizados
a cada seis meses enquanto o paciente estiver em uso do medicamento.

8. Benefícios Esperados com o Tratamento
Os benefícios esperados com o tratamento da doença de Wilson são aumento da
expectativa de vida e diminuição da sintomatologia com melhora na qualidade de
vida.

9. Consentimento Informado
É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos
potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos
preconizados nesse protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da
assinatura de Termo de Consentimento Informado, de acordo com o modelo constante
deste Protocolo.

10. Referências Bibliográficas
DW, Roberts EA. Wilson´s Disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF,
Sleisenger MH. Sleisenger & Fordtrans´s Gastrointestinal and Liver Disease. 6ª
ed. Philadelphia: WB Saunders Company;1998. pp.1104-1112
1. Schilsky ML, Tavill AS. Wilson´s Disease. In: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey
WC. 3. Cox
4. Martins Costa C, Baldwin D, Portmann B, Lolin Y, Mowat AP, Mieli-Vergani G.
Value of urinary copper excretion after penicillamine challenge in the diagnosis
of Wilson´s disease. Hepatology 1992;15:609-615.

5. Anderson LA, Hakojarvi SL, Boudreaux SK. Zinc acetate treatment in Wilson's . Ann Pharmacother 1998;32(1):78-87

6. Czlonkowska A, Gajda J, Rodo M. Effects of long-term treatment in Wilson's disease with D-penicillamine and zinc sulphate. J Neurol 1996;243(3):269-73.

7. Walshe JM. Treatment of Wilson's disease with trientine (triethylene tetramine) dihydrochloride. Lancet 1982;1(8273):643-7.


8. Dubois RS, Rodgerson DO, Hambidge KM. Treatment of Wilson's disease with
triethylene tetramine hydrochloride (Trientine). J Pediatr Gastroenterol Nutr
1990;10(1):77-81

9. Sturniolo GC, Mestriner C, Irato P, Albergoni V, Longo G, D'Inca R.
therapy increases duodenal concentrations of metallothionein and iron in
Wilson's disease patients. Am J Gastroenterol 1999;94(2):334-8.

10. PDR – Physician´s Desk Reference. 55ª ed. Montvale, NJ: Medical Economics
Co.,2001. pp1909-12.

11. Brewer GJ, Johnson VD, Dick RD et al. Treatment of Wilson´s disease with
zinc. XVII: Treatment during pregnancy. Hepatology 2000;31:364.

12. Sternlieb I. Wilson´s disease and pregnancy [editorial]. Hepatology
2000;31:531.

13. Brewer GJ, Terry CA, Aisen AM et al. Worsening of neurological symptoms in
patients with Wilson´s disease with initial penicilamina therapy. Arch Neurol
1987;44:490.