Termo de Consentimento Informado

Penicilamina, Trientina, Acetato de Zinco

Termo de Consentimento Informado

Penicilamina, Trientina, Acetato de Zinco

Eu, ____________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e
firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações,
contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso
dos medicamentos penicilamina, trientina e acetato de zinco para o tratamento
da doença de Wilson.

Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por
mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas
pelo médico _________________ (nome do médico que prescreve).

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me
ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais
efeitos indesejáveis decorrentes.

Assim, declaro que:

Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes
benefícios no tratamento da doença de Wilson:

• aumento da sobrevida;

• diminuição dos sintomas da doença.

Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações,
potenciais efeitos colaterais e riscos:

• medicações classificadas na gestação como risco C (significa que risco para o
bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os
riscos) e D (há evidências de riscos ao feto, mas um benefício potencial pode
ser maior que os riscos).

- Penicilamina: fator de risco D.

- Acetato de zinco e trientina: fator de risco C.

• amamentação: não foi demonstrado que a penicilamina e a trientina passem para o leite materno, entretanto não é recomendado durante a lactação. O acetato de zinco é contra-indicado na amamentação, por causar deficiência de cobre no bebê.

• as principais reações adversas dos medicamentos são:

Penicilamina: reações alérgicas (febre, dor articular, erupções cutâneas, prurido, aumento de gânglios, pênfigo vulgar ou foliáceo, dermatite exfoliativa, necrólise epidérmica tóxica (descamação, vermelhidão, hipersensibilidade, queimação da pele e febre , dor de garganta e vermelhidão ocular), neurite óptica (dor ocular, visão borrada), estomatite (ulcerações ou manchas brancas nos lábios e boca), redução das células brancas do sangue (dor de garganta com febre com ou sem calafrios), anemia aplásica (falta de ar, aperto no peito, cansaço, sangramentos de pele e mucosas, manchas brancas na boca e lábios), glomerulopatia (urina com sangue, inchaço da face, pés e pernas, aumento de peso), anemia hemolítica, leucopenia (redução das defesas naturais do organismo e aumento da suscetibilidade a infecções), trombocitopenia (podendo se manifestar por sangramentos anormais com hematomas de pele e gengivorragia,
fezes pretas – cor de piche – urina com sangue), bronquiolite (tosse chiado no peito, falta de ar) , Síndrome de Goodpasture (falta de ar, escarro com sangue, cansaço anormal e fraqueza), icterícia colestática (urina escura, prurido no corpo, fezes esbranquiçadas, pele e escleras amareladas), síndrome miastênica (dificuldade para respirar, falar,mastigar e engolir, visão dupla e fraqueza muscular) , pancreatite, zumbido e síndrome mimetizando o lúpus (erupcções
cutâneas, bolhas, dor torácica, dores articulares), diarréia, náuseas e vômitos, falta de apetite, dor abdominal.

Trientina: deficiência de ferro, lúpus eritematoso sistêmico, anemia, reações alérgicas, cansaço, fraqueza, lesões musculares, azia, dor no estômago, alterações na pele, câimbras, espasmos musculares, distonia e miastenia grave.

Acetato de zinco: indigestão, náuseas, vômitos, dor de estômago, alterações nas células do sangue (neutropenia, leucopenia, anemia) .

• contra-indicados em casos de hiperssensibilidade (alergia) aos fármacos; • risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem queeste fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, quese dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa desde que assegurado o anonimato.

Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico.

O meu tratamento constará de um dos seguintes medicamentos:
( ) Penicilamina
( ) Trientina
( ) Acetato de zinco

Paciente: _________________________________________
R.G. do paciente: ___________________________________
Sexo do paciente:
Masculino ( ) Feminino ( )
Idade: ______
Endereço: _________________________________________
Cidade: _________CEP: _________Telefone: ( ) ______

Responsável legal (quando for o caso): ____________________
R.G. do responsável legal: __________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal

Médico Responsável: ___________________
CRM:______
Endereço do consultório: _________________________________
Cidade: _________
CEP: ___________
Telefone: ( ) _____________________________
Assinatura e carimbo do médico
____________Data:


Obs.:

1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento dos medicamentos;

2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia
responsável pela dispensação dos medicamentos e outra no prontuário do paciente.

Fonte: associacao@doencadewilson.org