MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
PORTARIA Nº 848, DE 05 DE DEZEMBRO
DE 2011.
O
Secretário de Atenção à Saúde, no uso das atribuições,
Considerando
a necessidade de se atualizar parâmetros sobre a Doença de Wilson no Brasil e
de diretrizes nacionais para diagnóstico,
tratamento e acompanhamento dos indivíduos com esta doença;
Considerando
que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são resultado de
consenso técnico-científico e são
formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação
e posologia;
Considerando
as sugestões dadas à Consulta Pública SAS/MS no 9, de 10 de março de 2010;
Considerando
a Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
- RDC/ANVISA No 28, de 9 de maio de
2008; e Considerando a avaliação do
Departamento de Assistência Farmacêutica - DAF/SCTIE e do Departamento de
Atenção Especializada - DAE/SAS,
resolve:
Art.
1º - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o PROTOCOLO CLÍNICO E
DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - DOENÇA DE WILSON.
§ 1º - O
Protocolo objeto deste Artigo, que contêm o conceito geral da Doença de Wilson,
critérios de diagnóstico, critérios de
inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e
avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos
Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos
correspondentes.
§ 2º - É
obrigatória a observância desse Protocolo para fins de dispensação de
medicamento nele previsto.
§ 3º - É
obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos
potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados
ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da Doença de Wilson, o que
deverá ser formalizado por meio da
assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o
modelo integrante do Protocolo.
§ 4º - Os
gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competência e
pactuações, deverão estruturar a rede assistencial,
definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos
indivíduos com a doença em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria.
Art.
2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Art.
3º - Fica revogada a Portaria SAS/MS No- 844, de 31 deoutubro de 2002.
HELVÉCIO
MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR
ANEXO
Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas
Doença de
Wilson
1 - METODOLOGIA DE
BUSCA DA LITERATURA
Para
a análise de eficácia dos tratamentos específicos da doença de Wilson, foram
realizadas buscas nas bases Medline/Pubmed e Cochrane e selecionados para
avaliação meta-análises, revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados,
controlados e duplocegos publicados até 01/11/2010.
Na
base Medline/Pubmed, foi utilizada a estratégia "Hepatolenticular
Degeneration" [Mesh] limitada a Humans, Clinical Trial. Das 40 referências
encontradas, apenas 1 ensaio clínico foi evidenciado. Na base Cochrane,
utilizou-se a expressão Hepatolenticular Degeneration. Meta-análise sobre
doença de Wilson não foi encontrada.
Foram
consultados ainda o UpToDate, versão 17.3, no site http://www.uptodateonline.com, livros-texto e artigos não indexados para a elaboração deste Protocolo.
2 - INTRODUÇÃO
A
doença de Wilson (DW) é uma doença genética com manifestações clínicas
consequentes a um defeito no metabolismo do cobre, o que leva a seu acúmulo.
Descrita pela primeira vez por Kinnear Wilson(1) em 1912, caracteriza-se por
ter uma herança autossômica recessiva. O gene envolvido é o ATP7B, situado no
braço longo do cromossomo 13. Aproximadamente
1 em 30.000 indivíduos é homozigoto para a doença; os heterozigotos não a
desenvolvem, não necessitando, portanto, ser tratados. O gene ATP7B, contido em
uma área do DNA de aproximadamente 80 kb, contém 22 éxons transcritos em um RNA mensageiro de
aproximadamente 7,8 kb que tem alta expressão no fígado. Existem diversos tipos de mutações neste gene que podem causar
a DW(2).
A
absorção de cobre proveniente da dieta excede as quantidades diárias
necessárias. Sua excreção pelos hepatócitos na bile é essencial para a
manutenção da homeostase deste metal (3). Aparentemente o produto do gene ATP7B
está presente no sistema de Golgi e é fundamental para o transporte de cobre
através das membranas das organelas intracelulares. Ausência ou função diminuída do ATP7B reduz a
excreção hepática de cobre e causa acúmulo do metal na DW(2).
Ceruloplasmina
é uma glicoproteína sintetizada no fígado e contém 6 átomos de cobre por molécula.
O defeito no transporte intracelular acarreta diminuição na incorporação de
cobre na ceruloplasmina. Acredita-se que a ausência de cobre na ceruloplasmina
deixe a molécula menos estável, sendo o motivo pelo qual o nível circulante
desta glicoproteína nos pacientes com DW está reduzido(2).
Quando
a capacidade de acúmulo de cobre no fígado é excedida ou quando há dano
hepatocelular, ocorre liberação de cobre
na circulação, elevando-se o nível de cobre sérico não ligado à ceruloplasmina.
Este cobre circulante deposita-se em tecidos extra-hepáticos. Um dos principais
locais de deposição é o cérebro, causando dano neuronal e sendo responsável
pelas manifestações neurológicas e psiquiátricas da DW (2).
As
manifestações clínicas devem-se, principalmente, ao acometimento hepático e do
sistema nervoso central (2), sendo extremamente
variáveis (3). Sem tratamento, a doença evolui para insuficiência hepática, doença
neuropsiquiátrica, falência hepática e morte. As manifestações hepáticas podem variar de um
quadro assintomático até cirrose descompensada. Alguns casos podem se apresentar
como hepatite fulminante (3). As manifestações clínicas do sistema nervoso
central podem, em algumas situações, ser a forma de apresentação da doença. Os
sinais e sintomas mais frequentes são anormalidades motoras similares às da
doença de Parkinson, incluindo distonia, hipertonia, rigidez, tremores e
disartria. Até 20% dos pacientes podem ter sintomas exclusivamente
psiquiátricos, muito variáveis, incluindo depressão, fobias, comportamento compulsivo,
agressivo ou antissocial (3). A DW também pode causar dano renal (nefrocalcinose,
hematúria, aminoacidúria), hemólise, hipoparatireoidismo, artrite, artralgias,
osteoartrose, miocardiopatias e arritmias.
O
tratamento medicamentoso e transplante hepático são as opções terapêuticas.
Também deve ser adotada dieta com baixa quantidade de cobre, principalmente nas
fases iniciais da doença. Os alimentos com quantidade mais elevada de cobre são
frutos do mar, chocolate, amêndoas, café, feijão, fígado, cogumelos e soja (3).
Contudo, a dieta isoladamente não é suficiente para o tratamento.
O
transplante deve ser reservado para pacientes com doença hepática terminal ou
fulminante (2,3).
O
tratamento medicamentoso é baseado na administração de quelantes e sais de
zinco (4). Os quelantes são penicilamina(5), dimercaprol (british anti-Lewisite
- BAL), trientina (6,7) e tetratiomolibdato. Agem removendo e destoxificando o
cobre intra e extracelular. BAL não é usado por ter inúmeros efeitos adversos;
tetratiomolibdato não está registrado no Brasil. Um terço dos pacientes em uso
de penicilamina desenvolve efeitos adversos que justificam substituí-la por
trientina (8,9). Os sais de zinco diminuem a absorção intestinal de cobre (10).
Normalmente
o tratamento é iniciado com os quelantes, associados ou não aos sais de zinco,
para a remoção do excesso de cobre depositado. Alguns autores recomendam que,
após a remoção deste excesso pelos quelantes, os sais de zinco poderiam ser
utilizados em monoterapia para prevenir o reacúmulo do metal (11). Contudo,
esta conduta não é uniforme, pois há relatos na literatura de casos de piora neurológica
e de descompensação hepática progressiva refratária à reinstituição do
tratamento causadas pela interrupção dos quelantes (5).
3 - DIAGNÓSTICO
A
DW deve ser especialmente considerada em pacientes jovens com sintomas
extrapiramidais, nos com doença psiquiátrica atípica e naqueles com hemólise
inexplicada ou com manifestação de doença hepática sem outra causa aparente
(2). O diagnóstico é feito pela soma dos achados clínicos e laboratoriais. São
indicativos da doença, entre outros, a presença de anéis de Kayser-Fleisher na
córnea, níveis de ceruloplasmina sérica baixos, concentração hepática de cobre
elevada (acima de 250 mcg/g de tecido hepático seco) e excreção urinária de
cobre elevada (cobre urinário basal de 24 horas acima de 100 mcg) (2,12).
4 - CLASSIFICAÇÃO
ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID 10)
-
E83.0 Distúrbios do metabolismo do
cobre
5 - CRITÉRIOS DE
INCLUSÃO
Serão
incluídos neste Protocolo os pacientes com características que perfaçam quatro
ou mais pontos da seguinte tabela:
TABELA
1 – Escore para Diagnóstico de Doença de Wilson
|
SINTOMAS E SINAIS
|
PONTOS
|
|
Anel
de Kayser-Fleisher (exame por lâmpada de fenda)
Presente
Ausente
|
2
0
|
|
Sintomas
neuropsiquiátricos sugestivos (ou ressonância magnética cerebral típica)
Presente
Ausente
|
2
0
|
|
Anemia
hemolítica - teste de Coombs negativo
Presente
Ausente
|
1
0
|
|
TESTES LABORATORIAIS
|
|
|
Cobre
urinário (na ausência de hepatite aguda)
Normal
1-2x
o limite superior da normalidade (LSN)
Mais
de 2x LSN
Normal, mas mais de 5x LSN após
estímulo com 2 x 0,5 g de D-penicilamina
|
0
1
2
2
|
|
Cobre
hepático quantitativo
Normal
Até
5x LSN
Mais de 5x LSN
|
-1
1
2
|
|
Rodanina
positiva nos hepatócitos (quando o cobre quantitativo não for disponível)
Ausente
Presente
|
0
1
|
|
Ceruloplasmina
sérica (por nefelometria, normal > 20 mg/dl)
Normal
10-20
Menor de 10
|
0
1
2
|
|
ANÁLISE DE MUTAÇÕES
|
|
|
Doença
causada por mutações em ambos os cromossomos
Doença causada por mutação em um
cromossomo
Nenhuma mutaçãodetectada causadora
de doença
|
4
1
0
|
6 - CRITÉRIOS DE
EXCLUSÃO
Serão
excluídos os pacientes que apresentarem contraindicação ou hipersensibilidade
respectivamente a medicamento preconizado neste Protocolo.
7 - CASOS ESPECIAIS
O
uso de quelantes em gestantes deve contemplar a relação risco-benefício, pois a
interrupção do tratamento durante a gestação pode ter efeitos deletérios na
saúde materna(8). A penicilamina foi teratogênica em ratas quando usada em
doses 06 vezes superiores às maiores doses recomendadas para uso humano. Caso
se opte por seu uso, as doses não devem ir além de 1 g/dia, sugerindo-se não
ultrapassar 500 mg/dia durante o segundo e os dois primeiros meses do terceiro trimestre(2).
Devem ser utilizados 250 mg/dia nas últimas 6 semanas de gestação. Em casos de
parto cesáreo, deve-se manter a dose até a cicatrização completa da ferida
operatória(2).
Em
razão dos efeitos teratogênicos dos quelantes, alguns autores (14) têm sugerido
o uso de zinco durante a gestação; outros sugerem a manutenção dos quelantes
nas doses preconizadas abaixo, pelo risco do desencadeamento de anemia hemolítica
ou de insuficiência hepática aguda com a interrupção do tratamento. Em razão
disso, fica a critério médico optar pelo medicamento que considere menos
arriscado para o caso.
8 - TRATAMENTO
O
tratamento de escolha da DW é o medicamentoso, que deve se manter até quando
dele o doente se beneficie. O transplante hepático, que tem a vantagem de
corrigir o defeito metabólico subjacente, deve ser reservado como terapia alternativa
em casos graves, terminal ou fulminante, ou refratários. Pode ser realizado com
quelantes que promovem a excreção renal de cobre depositado em excesso nos
tecidos e com medicamentos que diminuem a absorção intestinal de cobre. A
escolha entre eles depende de manifestações clínicas, laboratoriais ou
histológicas de atividade da doença. Se presentes, o tratamento com quelantes
deve ser priorizado; se ausentes, o tratamento visando à diminuição da absorção
de cobre pode ser suficiente. Pacientes com DW também devem ser orientados a
manter uma dieta com baixas quantidades de cobre e, quando utilizada a
penicilamina, recomenda-se a utilização simultânea de 25 mg/dia de piridoxina a
fim de evitar a deficiência desta vitamina.
TRATAMENTO COM
QUELANTES
Penicilamina
e trientina são os quelantes disponíveis para o tratamento da DW(2,3,8) por sua
comprovada eficácia. As manifestações neurológicas de alguns pacientes podem
piorar após o início da administração de penicilamina devido à realocação dos
depósitos de cobre, podendo haver recuperação da piora inicial com a continuidade
do uso (3,9). Até 30% dos pacientes em uso de penicilamina desenvolvem efeitos
adversos que impedem a manutenção do tratamento com o medicamento. Desta forma,
sugere-se priorizar a trientina.
TRATAMENTO COM
MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO INTESTINAL
O
acetato de zinco age induzindo a produção de metalotioneína, um quelante de
metais com maior afinidade com o cobre do que com o zinco. Após quelado, o
cobre presente no tubo digestivo não pode ser absorvido e é eliminado pelas
fezes. Como há secreção salivar e gástrica de cobre, pode ocorrer balanço
negativo de cobre também com este tratamento. Tem sido utilizado como terapia
de manutenção em casos diagnosticados por rastreamento em uma fase subclínica
para evitar o reacúmulo de cobre nos que já responderam à penicilamina ou para
potencializar os quelantes em pacientes sem adequada resposta terapêutica,
principalmente em casos neuropsiquiátricos. Também pode ser uma opção para os
intolerantes à penicilamina. Em uma série de casos com 17 pacientes tratados
com acetato de zinco e com seguimento médio de 14 anos, os com manifestações exclusivamente neurológicas
mostraram melhor resposta ao tratamento apenas com acetato de zinco em comparação
aos com manifestações hepáticas, especialmente moderadas ou graves. Desta
forma, a terapia inicial com acetato de zinco pode ser considerada para
pacientes apenas com manifestações neurológicas ou manifestações hepáticas
leves(11). Inexiste apresentação comercial disponível do acetato de zinco,
podendo ser ele produzido em farmácias de manipulação.
8.1 - FÁRMACOS
-
Penicilamina: cápsulas de 250 mg.
-
Trientina: cápsulas de 250 mg.
-
Piridoxina: comprimidos de 50 mg ou solução oral de 1 mg/ml e 10 mg/ml.
8.2 - ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO
-
Penicilamina - deve-se iniciar com 250 mg/dia, aumentando-se a dose em 250
mg/dia semanalmente (8) até 1.000 a 1.500 mg/dia,dividida em 2 a 4
administrações diárias (3) sempre em jejum (1 hora antes ou 2 horas após as
refeições).
A
dose pediátrica é de 20 mg/kg/dia, igualmente fracionada.
Na
fase de manutenção, usualmente 4 a 6 meses após o início do tratamento, a dose
pode ser reduzida para 750 a 1.000 mg/dia, dividida em duas administrações.
-
Piridoxina - 25 mg/dia concomitantemente à penicilamina.
-
Trientina - deve-se iniciar com dose de 500 a 700 mg/dia para crianças e de 750
a 1.000 mg/dia para adultos, em 3 a 4 doses diárias (250 mg de 6 em 6 horas ou
de 8 em 8 horas). As doses máximas permitidas são de 1.500 mg/dia para crianças
e de 2.000 mg/dia para adultos. O medicamento deve ser sempre tomado em jejum.
-
Acetato de zinco - deve-se iniciar com dose de 170 mg (50 mg de zinco
elementar) a cada 8 horas. Preferencialmente, deve ser usado pelo menos 1 hora
antes ou 1 hora após as refeições, o que, em alguns casos, ocasiona sintomas dispépticos.
Nestas situações, sugere-se que o medicamento seja tomado junto às refeições,
mas deve-se titular a necessidade de aumento de dose pela medida do cobre
sérico livre (3).
8.3 - TEMPO DE TRATAMENTO
- CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO
O
tratamento da DW deve ser contínuo e ininterrupto. O principal fator para o
sucesso terapêutico é a adesão adequada ao esquema medicamentoso proposto(2).
Alguns pacientes desenvolvem reação febril, com rash cutâneo e proteinúria nos primeiros
7 a 10 dias de tratamento com penicilamina, estando, nesta eventualidade,
indicada a sua interrupção. Em alguns casos, é possível retomar a penicilamina
com doses menores associadas a corticosteroide. Não havendo melhora, pode ser necessária
a troca para acetato de zinco. Ao longo do tratamento com penicilamina também
podem ocorrer proteinúria, leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica, síndrome
nefrótica, síndrome de Goodpasture, síndrome miastênica, síndrome semelhante ao
lúpus eritematoso sistêmico, reações alérgicas com febre, artralgias e
linfadenopatia generalizada. Em todas estas situações, a penicilamina deve ser substituída
por um medicamento alternativo(3), trientina ou acetato de zinco, conforme o
caso.
Os
pacientes que, após o início do uso de quelantes, estiverem com cobre urinário
de 24 horas abaixo de 500 mcg/dl associado a cobre sérico livre abaixo de 10
mcg/dl, podem ter a dose de quelante reduzida ou substituída por doses de manutenção
de acetato de zinco, sendo mantida a monitorização com cobre sérico livre para
certificação da adesão à prescrição do medicamento e da dieta. Com a
interrupção dos quelantes, pode haver casos de piora neurológica e também de
descompensação hepática progressiva refratária à reinstituição do tratamento.
8.4 - BENEFÍCIOS
ESPERADOS
Os
benefícios esperados com o tratamento são aumento da expectativa de vida e
diminuição da sintomatologia, com melhora da qualidade de vida.
9 - MONITORIZAÇÃO
O
benefício do tratamento pode ser monitorizado pela avaliação da melhora dos
sinais e sintomas clínicos e da adequada excreção de cobre urinário e redução
de cobre sérico livre (não ligado à ceruloplasmina).
A
dosagem de cobre urinário de 24 horas deve ser avaliada ao final do primeiro
mês. São esperados valores acima de 2.000 mcg/dia para se considerar adequada a
excreção urinária de cobre. Este valor começa a diminuir em aproximadamente 3
meses de uso do medicamento, após os quais a medida de cobre sérico livre passa
a ser a principal medida da adesão ao tratamento. Com o uso adequado do
medicamento, o cobre sérico livre deve ser menor do que 10 mcg/dl. Após o
correto ajuste da dose, a monitorização pelo cobre sérico livre deve ser feita
a cada 6 a 12 meses.
Não
há indicação de repetição de biópsia hepática para monitorização do tratamento.
Devido
aos potenciais efeitos adversos hematológicos e renais envolvendo o uso de
penicilamina, recomenda-se, a critério médico, exame físico (incluindo exame da
pele, linfonodos e temperatura corporal), exame qualitativo de urina, dosagem sérica
de creatinina e hemograma completo com plaquetometria a cada semana no primeiro
mês, a cada 14 dias nos primeiros 5 meses de tratamento e, após, mensalmente
(9). A avaliação da função hepática (aminotransferases/ transaminases - AST/TGO
e ALT/TGP, bilirrubinas e fosfatase alcalina) deve ser realizada a cada 6 meses
enquanto o paciente estiver em uso do medicamento.
A
penicilamina deve ser interrompida se houver proteinúria acima de 1 g/dia,
redução da depuração da creatinina endógena ou cilindros com hemácias ou
leucócitos ao exame qualitativo de urina. É objeto de debate a suspensão da
penicilamina com níveis menores de proteinúria, mas alguns autores preconizam
sua suspensão a partir do momento em que 02 cruzes de proteína sejam
encontradas ao exame qualitativo de urina.(15)
O
uso de trientina pode causar anemia ferropriva pela ação quelante sobre o ferro
da dieta. Pacientes em risco ou em uso prolongado devem ser monitorizados
quanto à presença de deficiência de ferro.
10 -
REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR
Recomenda-se
que os pacientes sejam atendidos em serviços que contem com especialistas em
Gastroenterologia e Neurologia.
Devem
ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste Protocolo,
a duração e a monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das
doses prescritas e dispensadas e a adequação de uso dos medicamentos.
11 - TERMO DE
ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – TER
É
obrigatória a informação ao paciente ou a seu responsável legal dos potenciais
riscos, benefícios e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos
preconizados neste protocolo. O TER (Modelo Abaixo) é obrigatório ao se
prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
(MODELO)
TERMO DE ESCLARECIMENTO E
RESPONSABILIDADE PENICILAMINA E TRIETINA
Eu,
________________________(nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a)
claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos
adversos relacionados ao uso de penicilamina e trientina indicadas para o
tratamento da doença de Wilson.
Os
termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico
____________________ (nome do médico que prescreve).
Assim,
declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
pode trazer as seguintes melhoras:
-
aumento da expectativa de vida;
-
diminuição da sintomatologia com melhora da qualidade de vida.
Fui
também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações,
potenciais efeitos adversos e riscos do uso dos medicamentos:
-
há evidências de riscos ao feto com o uso da penicilamina; portanto, caso
engravide, devo avisar imediatamente o médico, sem interromper o tratamento;
-
não se sabe ao certo os riscos ao feto com o uso da trientina; portanto, caso
engravide, devo avisar imediatamente o médico, sem interromper o tratamento;
-
efeitos adversos da penicilamina - principais: reações alérgicas (coceira,
vermelhidão na pele), náuseas, vômitos, diarreia, dor no estômago, diminuição
ou perda do paladar, diminuição das células brancas e vermelhas do sangue (que
devem ser muito controladas), fraqueza nos músculos, zumbidos, agitação,
ansiedade, queda de cabelo, visão borrada; mais raros: inflamação do pâncreas,
inflamação dos pulmões, síndromes miastênicas (dificuldade para respirar,
falar, mastigar, engolir, visão dupla e fraqueza nos músculos) e síndromes
lúpicas (bolhas na pele, dor no peito e dor nas juntas), proteinúria e síndrome
nefrótica;
-
efeitos adversos da trientina - principais: cansaço, fraqueza, dor no estômago,
azia, alterações na pele, cãibras, deficiência de ferro; casos mais graves
incluem lúpus eritematoso sistêmico e distonias;
-
contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao fármaco ou a
componentes da formulação;
-
o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou
ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me
a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for
interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso
de desistir de usar o medicamento.
Autorizo
o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações
relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
(
) Sim ( ) Não
Meu
tratamento constará do seguinte medicamento:
(
) penicilamina
(
) trientina
|
Local:
Data:
|
||
|
Nome
do paciente:
|
||
|
Cartão
Nacional de Saúde:
|
||
|
Nome
do responsável legal:
|
||
|
Documento
de identificação do responsável legal:
|
||
|
_____________________________________
Assinatura
do paciente ou do responsável legal
|
||
|
Médico
responsável:
|
CRM:
|
UF:
|
|
__________________________
Assinatura
e carimbo do médico
Data:____________________
|
||
OBSERVAÇÃO: Este Termo é obrigatório ao se
solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado de Assistência
Farmacêutica (CEAF) e deverá ser preenchido em duas vias: uma será arquivada na
farmácia, e a outra, entregue ao usuário ou a seu responsável legal.
12 - REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1
- Wilson SAK. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease
associated with cirrhosis of the liver. Brain 1912;34:295.
2
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of Wilson Disease: An Update. Hepatology 2008;47(6):2089-2111.
3
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Sleisenger MH. Sleisenger & Fordtrans´s Gastrointestinal and Liver Disease.
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4
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disease. Ann Pharmacother 1998;32(1):78-87
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disease with D-penicillamine and zinc sulphate. J Neurol 1996;243(3):269-73.
6
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tetramine hydrochloride (Trientine). J Pediatr Gastroenterol Nutr
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10
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11-
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13
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Schilsky M, Cox D, Berr F. Diagnosis and phenotypic classification of Wilson
disease. Liver Int 2003;23:139-142.
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zinc. XVII: Treatment during pregnancy. Hepatology 2000;31:364.
15
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